PELVIC ASYMETRY/ LEG LENGTH DYSCREPANCY. Valoración clínica e implicación en el dolor: PARTE 2. VALORACIÓN CLÍNICA

PARTE 2: VALORACIÓN CLÍNICA DE LA ASIMETRIA DE LA PELVIS.

Si no has leido la primera parte y quieres ir allí pincha aquí.

Ya hemos hablado de lo que puede suponer una asimetría de la pelvis producida por una pierna más larga que otra (funcional o estructural), su relación con el dolor, con la carga, y con el sistema musculoesquelético. A continuación, vamos a lo más importante, aprender de forma sencilla a valorar si:

  • Existe una asimetría de la pelvis.
  • Puede estar implicado con el problema del paciente.
  • Es una alteración estructural o funcional.

No hay evidencia que demuestre que un subgrupo especifico de dolor lumbar pueda tener como causa esta asimetría de la pelvis (o pueda beneficiarse de la corrección de la misma) aunque haya estudios que salpiquen mejoría con su corrección . [2, 10].

Dentro de las clasificaciones utilizadas habitualmente para el dolor lumbar, quizás la que más se aproxime sea el síndrome de rotación usado por la MSI de Shyrley Sahrmann. Esto es porque las adaptaciones que se producen en la columna (de existir adaptaciones) por una asimetría de la pelvis son preferentemente en el plano frontal y la clínica del síndrome de rotación (expuesto por sahrmann) se manifiesta en actividades que requieran movimientos principalmente en el plano frontal y transversal. Estos movimientos son los más alterados cuando hay una simetría de la pelvis [9]. Igualmente a lo que expone Sahrmann, el alineamiento solo es una pequeña información a obtener dentro de un determinado cuadro clínico. Esto hay que correlacionarlo con la dinámica y con la clínica presentada por el paciente.

Lo más útil para saber si la asimetría de la pelvis esta implicada, o si puede ayudar su corrección, es la modificación de síntomas. Es decir, usar como test secundario la nivelación de la pelvis. Por poner un ejemplo: Imagine que una persona presenta un dolor presente en bipedestación. Observas (como explicaremos más adelante) que tiene una asimetría de la pelvis, la corriges, y el dolor desaparece. Repito de nuevo, que hay que utilizar toda la información aportada por el paciente y extraída de la exploración. Esto es un ejemplo simple, se necesitan más “datos” para estar seguros de que la asimetría esta implicada como factor contribuyente al problema.

Vamos a ir haciendo una serie de valoraciones o test en un orden determinado y obteniendo de cada uno una serie de informaciones que nos hará posteriormente determinar si existe una asimetría de la pelvis, y si esta es estructural o funcional (es la agrupación de test la que me dirá si es estructural o funcional, no un test por si mismo).

A. Bipedestación:

En bipedestación debemos observar varias cosas. La primera y más importante, si existe una asimetría de la pelvis. Para ello, situamos las palmas de las manos justo por encima de las palas iliacas, con el pulgar apuntando hacia la línea media (Imagen 9). Si los pulgares quedan a distinta altura, diremos que existe una asimetría de la pelvis (al menos posicionalmente en bipedestación). Decir, que el uso de marcas óseas para la medición no ha presentado una alta fiabilidad en una revisión [22], aunque un estudio realizado en 2015 (solo con 4 examinadores de 2-5 años de experiencia clínica) ha mostrado alta fiabilidad intra e inter tomando solo como referencia las EIAS y EIPS [23].

Imagen 9: Valoración clínica de la asimetría de la pelvis en bipedestación.

Debemos echar también un vistazo a todo el miembro inferior. Puede ser que en el lado descendido nos encontremos un flexo de rodilla, un pie demasiado pronado respecto al otro, etc.,  que pueda estar ocasionando esta asimetría (por ejemplo, tras una cirugía de rodilla en la cual no se ha conseguido recuperar la extensión).

Otra cosa que debemos valorar, es si existe un lateral shift posicional. Una forma de verlo es situando una pica justo en entre los 2 pies (centro de la base de sustentación) y ver si la pelvis está desplazada hacia un lado. Esto me aporta información útil cuando analice los posible factores contribuyentes de la asimetría. Por ejemplo, si veo un shift, con una asimetría, y solo se manifiesta en carga (bipedestación) es posible que el mal desempeño muscular sea uno de esos principales factores contribuyentes.

Hasta ahora, podemos sospechar que existe una asimetría, pero no podemos decir que esta esté provocada por una diferencia de longitud entre los miembros. Para llegar a esta conclusión (asimetría estructural) deberemos recabar más información. Para ello el siguiente paso lo realizaremos de nuevo en bipedestación. En la misma posición, le pedimos ahora que habrá las piernas (abducción de cadera) y observamos que ocurre con nuestras manos, que siguen colocadas en la misma posición. Pueden ocurrir 3 cosas, que nos aportarán distinta información:

  1. La asimetría se mantiene: En este caso empezamos a sospechar (o hay más indicios) de que estamos frente a un problema estructural.
  2. La asimetría se reduce. En este caso pensamos que estamos delante de un problema estructural, el cual tiene componentes funcionales que la están incrementando.
  3. La asimetría se corrige: En este caso empezamos a sospechar (con bastante fuerza) que estamos frente a un problema funcional. Es decir, no existe una pierna larga (o corta) verdadera (imagen 10).

Después podemos confirmar esto juntando las piernas del todo (imagen 10) si tenemos razón en lo que hemos pensado, ahora la asimetría debería de ser mayor.

Imagen 10: Diferencias producidas en la asimetría al separar (izquierda) y juntar (derecha) las piernas.

¿Por qué ocurre esto?

 Como expone Sahrmann, (y podemos ver en la imagen 7), uno de los músculos que más influencia tiene en la asimetría es el Tensor de la Fascia lata. Este musculo es un flexor, abductor y rotador interno de la cadera, por lo que puede influir en los 3 planos de movimiento. En el caso en el que nos encontramos, el tensor de la fascia lata puede estar tirando de la pelvis había abajo produciendo una abducción de cadera (recuerda que en una asimetría de la pelvis, el lado bajo sitúa a la cadera en una abducción y el lado alto en aducción). Al separar las piernas (llevándolas a una abducción) estamos quitando tensión a este musculo, por lo que “liberará” la tensión que esta ejerciendo sobre la pelvis en el plano frontal en dirección caudal, igualando con ello la altura de las crestas iliacas. ¡Ojo! Un elongamiento de la musculatura abductora del lado contrario (sobre todo el glúteo medio), una radiculopatía aguda, etc. también pueden provocar esto (imagen de shift que cuando se corrige se igualan pelvis). La influencia de cada componente la darán test específicos para estos músculos.

Al finalizar estos sencillos test, ya podemos tener una idea bastante clara en relación a la existencia o no de una alteración estructural en la simetría de los miembros inferiores. Aun así, vamos a realizar alguna otra prueba para tenerlo más claro y para identificar otros posibles factores contribuyentes de una alteración funcional.

B. Decúbito supino.

Con la persona tumbada sobre la camilla, vamos a realizar los siguientes test.

1.Medición de la pierna:

Lo explico, pero prácticamente no lo uso porque la relación tiempo perdido/información que aporta me parece (a mi opinión personal) poco rentable. Consiste en medir desde la EIAS hasta el maléolo medial para establecer la longitud real de las piernas. Aún así, un iliaco en posición anterior con respecto al otro, puede llegar a confundir o mal-interpretar la medición.

2. Simetría de los maleolos:

Igualmente sobre la camilla, se toman los pies del paciente (uno con cada mano) y se colocan los pulgares sobre los maléolos internos del tobillo, valorando si alguno de ellos está más caudal/craneal en relación al contralateral (Imagen 11). Como antes, aquí podemos encontrarnos frente a 3 casos (en relación a lo que vimos anteriormente en bipedestación).

Imagen 11: Test de los maleolos en decúbito supino.

2.1. La pierna que en bipedestación parecía larga, ahora es la que parece corta (muy común): Esto es otro firme apoyo a la interpretación de que la asimetría es debida a un tema funcional. Muchos se quedan sorprendidos cuando observan esto mientras calzan una plantilla con alza en la zapatilla de la pierna que aquí parece larga.

¿Por qué ocurre esto?

Como observamos en la (imagen 9) en bipedestación, con los pies pegados al suelo (cadena cerrada), un cuadrado lumbar derecho puede tirar para arriba, un TFL izquierdo puede tirar para abajo y/o un glúteo medio derecho puede, por elongamiento, acomodar la pelvis con un shift lateral. Como es lógico, el CL derecho no va a separar el pie del suelo, ni el TFL izquierdo va a hundir la pierna en el suelo. La “vía de escape” es nivel de la pelvis,  produciendo que el lado derecho quede elevado dando la apariencia de un miembro más largo en este mismo lado. Los músculos de la (imagen 8) se acostumbran a estar en estas posiciones (con esta longitud), pudiendo volverse rígidos o incluso cortos (adicción de sarcómeras en paralelo). En este caso estos músculos serían el CL derecho, TFL izquierdo y aductores derechos. Cuando pasamos a la camilla, al realizar la valoración en cadena abierta, ahora esos músculos si pueden arrastrar la pierna. Por esto, si partimos del mismo ejemplo, ahora el CL derecho tirara de la pelvis para arriba y el TFL izquierdo para abajo (el glúteo medio aquí no es tan relevante, porque no hay carga desestabilizante en el plano frontal). Por ello, ahora vemos como es el miembro contrario (ahora el izquierdo) el que parece más largo (imagen 12).

Imagen 12: A la izquierda, se observa como en bipedestación es el lado izquierdo el que parece más largo por la adaptación de la pelvis que se produce al estar en cadena cerrada. Sin embargo, a la derecha se observa como en decúbito supino (descarga) este lado parece ser ahora el corto, debido a que, al estar en cadena abierta ahora es el miembro inferior quien se mueve.

Otro motivo por el cual se puede producir tal discordancia es una posición asimétrica de los ilíacos. Si por ejemplo, el ilíaco izquierdo, arrastrado por el TFL, es colocado en una posición de mayor inclinación anterior (anteversión), al tumbarnos boca arriba puede situar el maléolo más descendido[13]. Haciendo por lo tanto, que en la medición de los maléolos, esta pierna parezca más larga.

2.2. Las piernas ahora están niveladas.: Igualmente, esto puede tener distintos motivos.

  • Alteración estructural con un componente funcional añadido: Imaginemos que tenemos una pierna derecha más larga de verdad (estructural). En este caso, lo más probable (aunque no siempre) es que en decúbito supino nos encontremos que también esta pierna sea la que parece más larga (el maléolo derecho quedaría más abajo). Si este es el caso, y realmente la pierna derecha es más larga, uno de los motivos por el que se igualan en esta posición podría ser la posición de los ilíacos. Un ilíaco con mayor inclinación anterior puede situar el maléolo más descendido[13], haciendo por lo tanto que en la medición de los maléolos, esta pierna parezca más larga. Pues bien, imagina que la pierna derecha, que hemos dicho que es más larga estructuralmente, en el test de los maléolos parece ser igual que la izquierda. Esto puede ser debido a un ilíaco izquierdo en posición anterior (anteversión). ¿Podría un ilíaco anterior llegar a enmascarar una pierna larga? Esto es muy raro, ya que el ilíaco anterior tendría que “alargar” la pierna corta demasiado (Alcanzar y superar a la larga).
  • Si el problema de la asimetría en bipedestación se debe principalmente a un elongamiento/debilidad muscular (por ejemplo del glúteo medio, que se presenta con un lateral sfhit. Entonces en decúbito supino, que es una posición de descarga, esta debilidad no se traduce y las piernas serán ahora iguales.

2.3.La pierna que parecía larga en bipedestación, ahora sigue siendo larga: En este caso, es probable que estemos ante un problema estructural. Digo probable, porque como antes ya hicimos una diferenciación en bipedestación separando las piernas. Si en todas las posiciones hay una pierna que sigue siendo larga, entonces lo más probable es que estemos frente a un caso de alteración estructural.

3. Medición de los malEolos en sedestación.

Este test es igual que el anterior, salvo que ahora pedimos al paciente que se siente para ver como cambian los maleolos. El fin de este test es confirmar que existe una alteración de los ilíacos. Esto es útil para desvelar alguna de las hipótesis que pudiéramos haber planteado, en las cuales la implicación de los iliacos estaba presente. Gibbons expone que si un ilíaco está anterior, tumbado esa pierna parece más larga, pero al sentarse ocurre al contrario, arrastra el maléolo hacia atrás al flexionarse más.

Por lo tanto, para simplificar y entenderlo mejor; si sospechamos por ejemplo de un ilíaco anterior derecho, al pedir al paciente que se siente, esa pierna (maleolo) tiene que recogerse más que la contralateral (moverse más en dirección craneal (Imagen 13).

Imagen 13: Modificación en el test de los maleolos en decúbito supino y sedestación, usada normalmente para confirmar la existencia de un ilíaco anterior.

Si has leído hasta aquí y no estabas familiarizado con estos test. Es probable que un lio de información este rondando dentro de tu cabeza. Es normal, quizás debas de re-leerlo unas cuantas veces y ponerlo en practica para que vayas encajando esas piezas del puzle que te den una hipótesis correcta. Aún así, con el fin de desenredar ese nudo de ideas, te expongo una imagen (Imagen 14) que resume lo que hemos estado analizando.

Imagen 14: Algoritmo para establecer pierna corta/larga estructural o funcional.

BIBLIOGRAFÍA:

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