PELVIC ASYMETRY/ LEG LENGTH DYSCREPANCY. Valoración clínica e implicación en el dolor: PARTE 1.1. RELACIÓN CON EL DOLOR.

El porqué de escribir esta entrada es debido a la gran cantidad de gente (en su mayoría pacientes) que te hablan de la longitud de sus miembros inferiores (MMII) como causa de que una espalda (u otra zona) les duela. En la mayor parte de las situaciones, esta creencia ha sido previamente transmitida por otra persona que en ocasiones es personal sanitario.

Lo primero que se necesita explicar es que, una asimetría en bipedestación de las piernas no es causa del dolor. Como es lógico, el cerebro no tiene ningún tipo de neuromatrix que es activada cuando detecta que hay una disimetría de los MMII, respondiendo con una señal dolorosa. Esto sería absolutamente ilógico y contraproducente, ya que cualquier apoyo monopodal produce mayormente esa “asimetría” al amortiguar la carga con el miembro que esta en contacto con el suelo.

La conversión de la asimetría al idioma que nuestros tejidos entienden, nos da como resultado la genérica palabra “carga”. Cualquier cambio que hagas en la posición que estas adoptando mientras lees esto, supondrá una modificación en la carga (tipo y cantidad) que llega a tus tejidos. Como es bien sabido, la carga es absolutamente necesaria para la salud de nuestros tejidos[1], pero un exceso de la misma (ya sea por un mal uso, como por un sobreuso), puede ser percibida como un riesgo potencial para alguna zona de nuestro cuerpo y ser respondida por el cerebro mediante una señal dolorosa. Este es uno, y solo uno, de los juicios internos que el cerebro puede realizar para llegar a la conclusión de que existe un riesgo.

Siguiendo el hilo, cualquier cambio en la posición, movimiento, postura y activación muscular supone una carga. La asimetría de los MMII podría englobarse dentro de una estas variables que supone una organización determinada de la carga entre nuestros tejidos. En concreto, esta situación especifica de asimetría en bipedestación supone una modesta cantidad de carga en una posición de ligera flexión lateral de columna, aducción de cadera, etc. Andar 1 hora podría suponer más carga en esta misma situación (sin tener asimetría) que pasar 3 horas de pie teniendo tal asimetría. Es un ejemplo inventado, pero refleja la idea de que a nadie se le ocurriría decir que andar es causa dolor lumbar y que por lo tanto no se debe realizar. Resumiendo, este tipo de carga, simplemente por detectarla, esta lejos de sentarla en el banquillo de los acusados como factores causales o contribuyentes de un dolor, al menos de momento. No seria un razonamiento suficiente sin ver ni valorar nada más. El modelo de razonamiento que en ocasiones se aplica : “Dolor lumbar – análisis de postura – asimetría MMII – conclusión de factor causal del dolor” es más una lotería que un razonamiento.

Con todo esto, no quiero decir que esta asimetría no tenga ninguna implicación funcional, biomecánica, o incluso en el mismo dolor, pero eso es lo que analizaremos en esta entrada.

Por otro lado hay que tener mucha precaución, porque la asimetría de los MMII no siempre es estructural (es decir, una verdadera pierna larga/corta). La mayoría de las veces esta es una modificación funcional, a la cual le han incrustado una plantilla de forma totalmente desacertada. Esto provoca probablemente un doble error, el intentar corregir algo que no es real (pierna corta/larga) y que además no está teniendo ninguna relación con los síntomas. El debate de falsa o verdadera pierna larga/corta está a la orden del día. Por ello, otro de los objetivos es ayudar a la detección de una pierna corta o larga estructural o funcional.

Comencemos…

PARTE 1: RELACIÓN CON EL DOLOR, LA BIOMECÁNICA Y LA FUNCIÓN

Antes de comenzar, exponer que, esta asimetría de la pelvis puede ser encontrada por diferentes términos. Algunos de ellos son: pelvic assymetry, Leg inequality, Leg Length Discrepancy, etc.

1.1 ¿RELACIÓN CON EL DOLOR?

La primera parada que debemos de realizar es aquí. Debemos saber establecer que grado de relación guarda la asimetría de los MMII (o asimetría de la pelvis) con el dolor lumbar. Primero, conocer si existe algún tipo de correlación y segundo, saber si la persona que tenemos en frente esta dentro de este grupo en el cual, su asimetría puede estar contribuyendo al dolor.

Aunque ya se tienen investigaciones publicadas con este objeto de estudio en 1976, uno de los primeros estudios de impacto que analizó con una gran muestra la asimetría de las piernas en relación al dolor lumbar y/o el dolor de cadera, se traslada a 1983. En este estudio[2], 798 sujetos con dolor lumbar y/o de cadera fueron comparados con 359 sujetos sin dolor. El fin, encontrar alguna correlación entre la asimetría de los miembros y los síntomas. Justificándolo por una alteración en la biomecánica consecuencia de esta diferencia de longitud (el lado de la pierna larga sujeto a compresión y el de la pierna corta a fuerzas de tensión). Los resultados mostraron que, aunque el 92% de los sujetos tenían una asimetría, esta era mayor en el grupo de dolor (Imagen 1). Además los síntomas (de ciática y de cadera) coincidían en el lado más largo en la gran mayoría de los casos (Imagen 1).

Imagen 1: Relación de la asimetría de los miembros inferiores y de la localización de los síntomas con el dolor lumbar y de cadera. Adaptado de[2].

Sin embargo, posteriormente, un estudio prospectivo realizado en 1988 [3] valoró la asimetría de la pelvis sobre una muestra de 600 militares, antes de su inclusión en el servicio militar. Se encontró una asimetría ente 0,5 y 1,5 cm en el 32% de los sujetos, pero solo el 4% mostró una asimetría mayor de 1,5cm. Tras el cumplimiento del servicio, no se consiguió establecer una correlación con el dolor lumbar.

Avanzando de nuevo en el tiempo, ahora 3 años más tarde, otro estudio[4] evaluó a 247 sujetos, con el objeto de correlacionar una asimetría de la pelvis con una historia previa de dolor lumbar. De nuevo, los resultados no mostraron una correlación entre ambas variables (imagen2) .

Imagen 2: Correlación de la asimetría de la pelvis con historia de dolor lumbar. Adaptado de [4]

Si seguimos avanzando en el tiempo, la dinámica es la misma, varios estudios fueron desarrollados en relación a este tema, con conclusiones contradictorias en muchos casos. Por eso, ya posteriormente se llevaron a cabo 3 revisiones [5-7] donde se recogen estos junto con otros artículos, con el fin de llegar a un consenso o a unas conclusiones. Desafortunadamente, la única conclusión que puede ser establecida de la recopilación de artículos es que existe un gran desacuerdo entre la relación de la asimetría de los miembros con el dolor lumbar.

La revisión llevada a cabo por Knutson (2005) [7] incluyó un análisis de los datos en relación con el procedimiento empleado para la medición, concretamente el mismo usado por Friberg (1983) mediante rayos X (el cual parece ser de los más fiables). Se concluyó que 20 mm es el umbral de asimetría que se considera clínicamente significativo para la mayoría de las personas. En la discusión de esta revisión, se citan dos estudios que respaldaron una asociación entre LLI y LBP y se citan cuatro estudios que no lo hicieron. Otra de las conclusiones es que, prácticamente todo el mundo tiene una asimetría. La revisión de Gurney [5] estableció que, tras examinar los estudios en los que la medición se llevaba a cabo por rayos X, el 90% de los sujetos muestran una asimetría media de 5,2 mm.

Un estudio prospectivo a un año no incluido en estas revisiones, mostró que no existía relación entre la asimetría de los miembros,  el ángulo Q y el ángulo subastragalino con las lesiones relacionadas en la carrera [24].

Las conclusiones que podemos sacar de todo esto (por lo menos las que yo saco) es que, debido a la alta controversia existente sobre este tema, no podemos decir que esta asimetría es un factor causal del dolor lumbar y trasladarlo de esta forma a nuestra práctica clínica. Hay que tenerlo en cuenta en términos de carga, para valorar de forma clínica e individual si esa carga esta siendo potencialmente peligrosa o dañina y si la asimetría esta siendo un factor contribuyente lo suficientemente relevante para necesitar ser abordada.

Para seguir leyendo en la parte 1.2. CONSECUENCIAS  biomecánicaS y FUNCIONALES pinche aquí.

 

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