La columna lumbar: Diagnósticos y tratamientos basados en pruebas de imagen. Una mirada crítica : PARTE 1/3.

INTRODUCCIÓN:

Las ramas sanitarias estamos constantemente lidiando con gente con problemas lumbares. Al ser un evento doloroso que afecta a prácticamente el 85% de la población, es normal que nos enfrentemos prácticamente de forma diaria a situaciones de este tipo. Quizás, cada rama tenga su forma o sus competencias propias par abordar el dolor lumbar. Lo que no debería cambiar, independiente de la rama, es la forma en la que se valoran o establecen las causas del dolor. Hay algo que está por encima de la rama a la que pertenezca cada profesional, esto es el conocimiento científico sobre los mecanismos que subyacen a los problemas lumbares.

Es curioso como casi el 90% (dato totalmente subjetivo) de las personas que tienen problemas lumbares, culpan de su dolor a situaciones que hacen referencia al estado alterado de sus tejidos (hernia, protrusión, …), o sienten la necesidad de realizarse una prueba de imagen (Radiografía o resonancia) para de una vez poder conocer la causa de sus problemas ¿Por qué un paciente llega con estas ideas preconcebidas? ¿Por qué se lo ha dicho un medico?, ¿Un fisioterapeuta?, ¿Por una creencia popular (que igualmente viene condicionada por lo que digan los 2 primeros)?.

Digo que es curioso, porque pese a pensarlo el 90% de los pacientes, es precisamente ese mismo porcentaje de dolores lumbares el que no tienen relación con esta situación clínica. Es probable que, nosotros los sanitarios, seamos los principales culpables de que ese 90% no se convierta en el real 10%.

Hablo de estos porcentajes debido a que el dolor lumbar es clasificado habitualmente en 2 categorías:

  • Dolor lumbar específico (10%)
  • Dolor lumbar no especifico (90)

El término específico significa que solo en el 10% de los casos podemos culpar a la alteración del tejido como causa del dolor lumbar. Se refiere a síntomas causados por mecanismos patofisiológicos específicos como herniación del núcleo pulposo (HNP), infección, inflamación, artritis reumatoide, fractura o tumor. Cuando no corresponde a este tipo de causas (el 90% restante), se clasifica como dolor lumbar no especifico. Sorprendentemente, parece que damos la vuelta a estos porcentajes cuando hablamos sobre el dolor lumbar.

¿Somos conscientes de lo que implica decir a una persona “tu problema es tu hernia discal”? Incluso antes de trasmitir esa información ¿Somos conscientes de la implicación real de estas alteraciones en el dolor lumbar? Parece ser que no, lo cual resulta altamente preocupante cuando somos los encargados de gestionar los problemas de estas personas. Resulta difícil abordar a estos sujetos cuando ya parten con la creencia de que sus problemas son causados por estas alteraciones. Entre otros motivos, porque el tratamiento más efectivo para “reparar” una columna es la cirugía, probablemente otra creencia que estamos trasmitiendo de forma indirecta al paciente cuando le decimos que la causa de sus problemas son estos cambios en su columna. Quizás termine creyendo que el único tratamiento útil es la cirugía y con esa creencia puede ser que verdaderamente llegue a serlo.

Volviendo a los porcentajes de nuevo. De forma resumida, para que te hagas una idea sobre las causas del dolor lumbar, expongo un diagrama (imagen 1) de Peter O’Sullivan [1], una de las personas que más saben acerca del dolor lumbar. Esta imagen hace referencias a posibles factores que pueden estar implicados con el dolor lumbar.

Imagen 1: Factores que necesitan se considerados dentro de un marco biopsicosocial para el diagnostico y clasificación del dolor lumbar crónico. Adaptado de[1].

No hay que ser sanitario (solo saber contar), para darse cuenta de la situación multifactorial del dolor lumbar. Sin embargo, pese a que nosotros somos “los especialistas”, debemos de ser los que menos sabemos del asunto (del dolor o de contar), ya que parece existir únicamente un cuadro que encima ocupa un porcentaje mínimo. Por cierto, los dolores lumbares de origen visceral no ocupan más de un 2%[2], que no es el tema de hoy, pero parece últimamente estar moda entre algunas ramas de la fisioterapia culpar a los órganos de estos problemas sin más razonamiento que “dolor lumbar”.

Podría quedarme aquí y no dar más explicaciones. Sin embargo, vamos a contrastar estos hechos expuestos con los conocimientos científicos que existen sobre esta abultada problemática, ya que tenemos numerosas revisiones y meta análisis hablando sobre el conflicto doloroso numero uno.

El objetivo será concienciar de:

  1. Respecto al dolor lumbar, no hay que tener miedo, ni culpar del mismo a lo observado en pruebas de imagen (por lo menos que no sea la hipótesis inicial).
  2. Reducir el abultado numero de cirugías innecesarias que tienen lugar diariamente.
  3. Erradicar la percepción de que el tratamiento de elección (o el más efectivo) es el anterior y erradicar la percepción de que el ejercicio terapéutico esta en un nivel inferior.

Comencemos…

PARTE1: ALTERACIÓN EN PRUEBAS DE IMAGEN ¿PATOLogíA O ENVEJECIMIENTO?

Comúnmente, las pruebas de imagen se han utilizado como un diagnostico para el dolor lumbar, es decir, como el método de confirmar la causa de este síntoma (dolor lumbar). Si clasificamos o diagnosticamos el dolor lumbar mediante un código (Lumbalgia = 724.2), en lugar de hacerlo en base a su comportamiento o manifestación clínica, esta claro que la prueba de imagen es lo único que me queda para diferenciar algo tan complejo que ha sido simplificado en 4 números.

¿Es correcto fiarse de las pruebas de imagen para establecer un diagnostico?

A continuación se muestra una imagen (Imagen 2) de una revisión [3], en la cual establece el numero de sujetos asintomáticos (en porcentaje del total) que muestran una alteración específica en una prueba de imagen.

Imagen 2: Pruebas de imagen en sujetos asintomáticos en relación a la edad. Adaptado de[3].

Viendo esta imagen, parece sorprendente que a día de hoy una persona sea mandada rápidamente a realizarse una prueba lumbar con el fin de encontrar la causa de su problema. Espero que si es tu caso, no tengas más de 40 años, ya que probablemente te van a diagnosticar un gran problema lumbar. Cuando lo único que te ocurre es que has ido cumpliendo años. En muchos de estos casos se llega a establecer la reparación (cirugía) como un tratamiento primario. Por lo tanto, en muchas ocasiones te estas operando únicamente porque tienes 40 años, no por tu dolor lumbar. Esta misma situación se ha mostrado también en el ámbito deportivo, donde columnas asintomáticas, con gran funcionalidad y capacidad para soportar carga son diagnosticadas con alteraciones en pruebas de imagen[4-6].

Piensa una cosa. Una prueba de imagen es una foto de una columna (estas diagnosticando viendo una simple foto). Dime si una foto puede valorar todo lo que hemos visto anteriormente en la (imagen 1). En una foto no se puede apreciar los movimientos que realiza diariamente esa columna, como los realiza, la carga que soporta, su tolerancia a la compresión o cizalla, el control motor, los factores educacionales y psicosociales moduladores del dolor, etc. En definitiva, muchas cosas que deben ser valoradas frente a un dolor lumbar.

La interpretación errónea está sucediendo por una coincidencia en la temporalidad de los hechos. Yo me hago una prueba de imagen porque me duele la lumbar (no te derivan a resonancia si no tienes dolor lumbar). “Si solo voy a escuchar al gallo al amanecer, solo le oiré cantar en ese momento, estableciendo la falsa relación causa efecto de que el gallo canta porque amanece.” Esto mismo ocurre con el dolor lumbar. Te diagnostican una alteración en el momento que coincide con tus dolores lumbares, pero porque es en ese momento en el que te realizas la prueba. Lo mas probable es que esa alteración que acaba de salir a la luz lleve contigo mucho más tiempo de lo que crees.

A pesar de esto, existe otra problemática, y es la fiabilidad en la interpretación diagnóstica de estas pruebas. ¿Hay fiabilidad cuando se observa una prueba de imagen?. Un estudio clínico de este mismo año[40], elaborado con este fin, realizo 10 resonancias magnéticas en un mismo sujeto, durante un periodo menor de 3 semanas. El objetivo era comparar el diagnóstico aportado por cada especialista encargado de interpretar cada prueba de imagen. Pese a ser un caso clínico, los resultados son sorprendentes:

  • Se registraron 49 hallazgos distintos relacionados con la presencia de una patología distinta en un segmento específico (alineación vertebral, protusiones discales, degeneración discal, espondilosis, cambios en la altura del disco, hernia discal, estenosis del canal y del foramen, afectación de las raíces nerviosas, degeneración del end plate, degeneración de la faceta, etc.).
  • Ninguno de los hallazgos apareció reflejado en todas las interpretaciones. El 32,7% de los hallazgos apareció solo una vez en los 10 informes (es decir, el 32% de las patologías solo fueron detectadas por uno de los 10 especialistas).
  • El grado de acuerdo entre los especialistas, medido por el coeficiente de Kappa fue de 0,2, lo que indica un muy pobre acuerdo en las interpretaciones.
  • Además de la variabilidad, existe un alto ratio de errores en la interpretación (Imagen 3).

Imagen 3: Errores interpretativos reportados en el conjunto de los 10 análisis. Adaptado de [40].

El estudio concluye que existe una alta variabilidad en la interpretación de los resultados, así como una alta tasa de errores en la interpretación.. Esto es una causa más para replantearnos si debe ser este el gold standar para identificar eventos causales del dolor lumbar.

Es cierto que, un Meta-análisis del 2015[7] demuestra que las alteraciones observadas en una resonancia magnética (abultamiento, degeneración discal, extrusión, protrusión etc.) son más frecuentes en adultos de 50 años de edad con dolor lumbar en comparación con individuos que han sido asintomáticos (imagen 4). Otro Meta-análisis desarrollado en el 2015[8] desarrollado en el mismo sentido que el anterior (pero centrándose en características radiológicas) solo estableció cierta relación entre una alteración y el dolor lumbar para adelgazamiento del disco y la espondilolistesis, para el resto de características no se encontró relación.

Imagen 4: Resultados obtenidos en los cambios observados en una resonancia magnética en sujetos sintomáticos y asintomáticos. Adaptado de[7].

Las conclusiones de estos estudios mal interpretadas pueden llevar de nuevo al establecimiento de la idea equivocada de que la alteración es la causa del dolor, relación que no se establece en ninguno de ellos. Como veremos a continuación, las alteraciones en la columna están relacionadas con ciertos tipos de movimientos y con el paso del tiempo. Curiosamente, estudios epidemiológicos lumbares han mostrado un incremento de la tasa de dolores lumbares en personas que habitualmente (normalmente por oficio) desarrollaban ciertos tipos de movimientos en su actividad cotidiana. Digo curiosamente, por que este tipos de movimientos, casualmente también se han relacionado con este tipo de cambios observados en las pruebas de imagen, pero de nuevo, no con el dolor.

La muestra de este Meta-análisis ronda los 50 años de edad (una limitación), por lo que es lógico que la gente que haya realizado ciertos tipos de movimientos (o malos movimientos) hayan padecido mayores tasas de dolor, y en consecuencia, una aceleración de los cambios en su columna. Por eso, los resultados muestran una correlación positiva entre las personas que más dolor han padecido y el incremento en la alteración de su columna. Además, a los 50 años, pese a la degeneración existente en ese momento, la tasa de dolor lumbar se reduce drásticamente (sobre todo a partir de los 60 años), siendo todavía menos relevante las alteraciones de una resonancia [7]. Podríamos decir entonces que, las alteraciones son una consecuencia de que has vivido y de cómo has vivido.

Estudios realizados con carácter prospectivo, han mostrado varias relaciones (que no son las pruebas de imagen) con el incremento del dolor lumbar (cambios en las actitudes, en la composición corporal, en la forma en que la gente se mueve, forma en la que cargan sus espaldas, forma que responden a la variedad de desafíos motores y de estabilidad, posturas no neutrales, tiempo de exposición, etc.), todas ellas con la carga y el movimiento como denominador común [9-11]. Por tanto, el cambio acelerado en el tejido es con seguridad una consecuencia de unos “malos” movimientos de la columna, realizados de forma repetida, cierta cantidad de tiempo. En realidad, solo el paso del tiempo es suficiente para provocar cambios estructurales en la columna. Aun así, se ha estudiado que existen ciertos tipos de movimientos que desencadenan de forma acelerada estos cambios.

Por ejemplo, Stuart McGill (quizás la persona que mas hernias haya provocado en el mundo), establece que es prácticamente imposible producir una hernia si la columna no se flexiona (de forma mantenida, de forma repetida, o sumada con un componente de rotación). Solo una pequeña cantidad de carga de compresión repetitiva (800-1000N), en una columna flexionada, es suficiente para terminar produciendo una hernia[12]. Estudios epidemiológicos además contrastan esto [13]. Otro ejemplo puede ser la generación de osteofitos en la articulación intervertebral de forma unilateral cuando hay una asimetría de la pelvis[14]. Sin embargo no se a encontrado una relación entre esta asimetría y el dolor lumbar [15, 16], aunque si se ha correlacionado con un cambio en los movimientos de la columna [17].

¿Por qué cuento todo esto? Para explicar que los cambios estructurales son una consecuencia a nuestros movimientos unidos al paso del tiempo. No son causa de los dolores lumbares.

PINCHA AQUÍ PARA CONTINUAR LA LECTURA EN LA PARTE 2.

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