EL VASTO MEDIAL OBLICUO EN EL SÍNDROME DE DOLOR PATELOFEMORAL: ¿Un dogma justificado?. PARTE 2

Continuamos la lectura en el punto en el punto donde la dejamos en la parte anterior (Pincha aquí para leer la parte 1).

¿Qué dice la ciencia en relación al binomio SDFP y VMO?

Como hemos hablado en la parte anterior, es cierto que el VMO tiene la capacidad de dirigir la rotula medialmente, pero ¿Es el causante del desplazamiento observado en gente con SDFP?.

Un estudio[4] trato de observar que ocurría en el movimiento de la rotula cuando el VMO era inhibido mediante un bloqueo. Si fuera un posible factor del SDFP se esperaría que tras la inhibición, el movimiento de la rotula fuera similar al observado en gente con SDFP. Sin embargo, aunque se observo una cinemática que se acercaba ligeramente a la observada en pacientes con SDFP, no se vieron cambios completos (significativos). Por lo tanto, este estudio concluye que el VMO podría explicar algunos, pero no todos los cambios cinemáticos en pacientes con SDPF.

¿Cómo es esto posible?

Pues la respuesta es simple, y es que en la vida real, donde predominan los movimientos en carga (weight bearing), bajo una cadena cinética cerrada, el cuádriceps no es quien lateraliza la rotula. En estas situaciones, el culpable de lateralizar la rotula es el fémur (y la tibia), los cuales al moverse sitúan a la rotula en un desplazamiento lateral relativo (imagen 5). Es decir, no es la rotula la que se mueve sobre el fémur, si no este último el que se mueve por detrás de la rotula.

Imagen 5: Posición lateral de la rotula debido a la rotación medial del fémur.

Esto se ha mostrado en un interesantísimo estudio llevado a cabo por Powers en 2003[5]. El objetivo de esta investigación fue medir “in vivo” el movimiento de la rotula y del fémur cuando se realizaba una extensión de rodilla en cadena abierta (Non-Weight bearing) y cadena cerrada (Weight Bearing). Los resultados nos muestran que, en cadena cerrada, la lateralización de la rotula se incrementa de un modo prácticamente lineal a medida que el fémur rota internamente (imagen 6). Sin embargo, esto no ocurre en cadena abierta (aquí es la propia contracción del cuádriceps quien lateraliza la rotula).

Imagen 6: Desplazamiento medial y rotación interna femoral durante la extensión de rodilla en cadena abierta (CA) y cadena cerrada (CC). Obsérvese como en CA la rotula se lateraliza sin apenas movimiento del fémur (debido a la contracción del cuádriceps). Sin embargo, en CC la rotula se lateraliza a medida que el fémur es rotado medialmente. Adatado de[5].

Por lo tanto, la conclusión extraída de lo leído hasta ahora es que, el VMO no puede ser culpado como el principal factor de la lateralización de la rotula y el causante principal del SDFP.

 Para apuntalar esta conclusión, numerosos estudios y revisiones han sido realizadas con el fin de conocer las diferencias entre el VMO de sujetos sanos y sujetos con SDFP [4, 6-14]. Algunas de las variables de análisis recogidas en esto estudios son.

  • Cantidad de activación.
  • Ratio Vasto lateral – VMO
  • Feedforward (comienzo de activación).

Pues bien, la interpretación de la literatura (imagen 7) nos lleva a exponer de forma más o menos consolidada que:

  • No sostiene las diferencias entre el ratio de activación entre SDFP y controles.
  • No sostiene el VMO como feedforward.
  • No sostiene el retardo de activación del VMO en SDFP.
  • No sostiene la atrofia selectiva del VMO.

Imagen 7: Resumen de la evidencia entre el SDFP y el VMO.

 

No te vayas todavía, continua la lectura durante 5 minutos más, pues aún hay una apreciación mas que hacer con respecto a este tema. La que nos permitirá contestar a la siguiente pregunta.

¿Es la extensión en los últimos grados el mejor ejercicio para el VMO? ¿Por qué se pauta este ejercicio?

Efectivamente, si analizamos la EMG, se puede observar que en los últimos grados de extensión (en CA) se produce gran activación del cuádriceps. El principal motivo es que en estos últimos grados tenemos el mayor momento externo, por lo que, como es lógico, necesitaremos más activación para vencerlo (imagen 8).

Imagen 8: Momento externo en la articulación patelofemoral durante la extensión de la rodilla en cadena abierta. Adaptado de [15].

Sin embargo, si utilizamos esta justificación biomecánica, es necesario interpretarla correctamente. Quiero que mires la imagen 9 y respondas a esta pregunta: ¿Crees que con esta orientación fibrilar, el VMO puede extender la rodilla?.

Imagen 9: Orientación fibrilar del vasto medial oblicuo (VMO). Adaptado de[16].

Si no sabes que contestar, quizás el estudio realizado por Lin en 2004 [17] te ayude al respecto. Este grupo analizo la función por separada de cada parte del cuádriceps. Pues bien, como era de esperar, se observo que el VMO no tenia potencial para extender la rodilla, sino que únicamente tenia capacidad para desplazar medialmente la rotula y de forma secundaria, realizar un tilt medial de la misma (imagen 10).

Imagen 10: Acciones especificas de las distintas partes del cuádriceps. Adaptado de [17].

Entonces ¿Por qué se activa más en los últimos grados? Pues como expuse en la entrada (véase la entrada), hay qua cambiar el punto de vista por el que se analiza el ejercicio. No es una explicación anatómica ni biomecánica la que nos da esta respuesta, si no una explicación neuromecánica. Como observamos en la imagen 11, en CA es en los últimos grados cuando la rotula más se desvía lateralmente. Es aquí cuando nuestro SNC inteligentemente activa el VMO no con el fin de extender, si no de controlar este deslizamiento lateral.

Por lo tanto, si tengo una inhibición o un mal rendimiento del VMO ¿Es lo más correcto pautar extensiones en los últimos grados de extensión si este musculo no tienen capacidad de extender? Si realmente esta fallando (que será por un tema neuromecánico)¿No puede ser incluso “mas peligroso” pautar ejercicios cuando mas lateralización de la rotula se produce?. Por lo tanto, cuando vemos a una persona con SDFP realizando este ejercicio, debemos saber que esos grados no suponen ninguna ventaja mecánica para el VMO.

Imagen 11: Punto de vista neuromecánico para explicar la activación del VMO en los últimos grados de extensión.

Supongo que antes de finalizar esta entrada, estés esperando la respuesta a ¿Qué ejercicio es por lo tanto el mejor para aislar el VMO?. Pues lamento decir que de momento no tenemos una respuesta clara para esa pregunta. Tal y como refleja una revisión sistemática del 2009 [18], la respuesta mas firme que se puede dar en este momento es que “ el VMO no puede ser preferentemente activado mediante la modificación de la orientación articular o mediante la adicción de co-contracción”.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Song, C.Y., et al., The role of patellar alignment and tracking in vivo: the potential mechanism of patellofemoral pain syndrome. Phys Ther Sport, 2011. 12(3): p. 140-7.
  2. Wilson, N.A., et al., In vivo noninvasive evaluation of abnormal patellar tracking during squatting in patients with patellofemoral pain. J Bone Joint Surg Am, 2009. 91(3): p. 558-66.
  3. Jan, M.H., et al., The effects of quadriceps contraction on different patellofemoral alignment subtypes: an axial computed tomography study. J Orthop Sports Phys Ther, 2009. 39(4): p. 264-9.
  4. Sheehan, F.T., et al., Alterations in in vivo knee joint kinematics following a femoral nerve branch block of the vastus medialis: Implications for patellofemoral pain syndrome. Clin Biomech (Bristol, Avon), 2012. 27(6): p. 525-31.
  5. Powers, C.M., et al., Patellofemoral kinematics during weight-bearing and non-weight-bearing knee extension in persons with lateral subluxation of the patella: a preliminary study. J Orthop Sports Phys Ther, 2003. 33(11): p. 677-85.
  6. Cavazzuti, L., et al., Delayed onset of electromyographic activity of vastus medialis obliquus relative to vastus lateralis in subjects with patellofemoral pain syndrome. Gait Posture, 2010. 32(3): p. 290-5.
  7. Chester, R., et al., The relative timing of VMO and VL in the aetiology of anterior knee pain: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord, 2008. 9: p. 64.
  8. Cowan, S.M., et al., Delayed onset of electromyographic activity of vastus medialis obliquus relative to vastus lateralis in subjects with patellofemoral pain syndrome. Arch Phys Med Rehabil, 2001. 82(2): p. 183-9.
  9. Cowan, S.M., et al., Altered vastii recruitment when people with patellofemoral pain syndrome complete a postural task. Arch Phys Med Rehabil, 2002. 83(7): p. 989-95.
  10. Lankhorst, N.E., S.M. Bierma-Zeinstra, and M. van Middelkoop, Factors associated with patellofemoral pain syndrome: a systematic review. Br J Sports Med, 2013. 47(4): p. 193-206.
  11. Powers, C.M., Patellar kinematics, part I: the influence of vastus muscle activity in subjects with and without patellofemoral pain. Phys Ther, 2000. 80(10): p. 956-64.
  12. Powers, C.M., R. Landel, and J. Perry, Timing and intensity of vastus muscle activity during functional activities in subjects with and without patellofemoral pain. Phys Ther, 1996. 76(9): p. 946-55; discussion 956-67.
  13. Spencer, J.D., K.C. Hayes, and I.J. Alexander, Knee joint effusion and quadriceps reflex inhibition in man. Arch Phys Med Rehabil, 1984. 65(4): p. 171-7.
  14. Wong, Y.M., Recording the vastii muscle onset timing as a diagnostic parameter for patellofemoral pain syndrome: fact or fad? Phys Ther Sport, 2009. 10(2): p. 71-4.
  15. Neumann, D.A., Kinesiology of the Musculoskeletal System: Foundations for Rehabilitation. Elsevier, 2009. 2nd Edition.
  16. Engelina, S., et al., Using ultrasound to measure the fibre angle of vastus medialis oblique: a cadaveric validation study. Knee, 2014. 21(1): p. 107-11.
  17. Lin, F., et al., In vivo and noninvasive three-dimensional patellar tracking induced by individual heads of quadriceps. Med Sci Sports Exerc, 2004. 36(1): p. 93-101.
  18. Smith, T.O., et al., Can vastus medialis oblique be preferentially activated? A systematic review of electromyographic studies. Physiother Theory Pract, 2009. 25(2): p. 69-98.

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