La columna lumbar: Diagnósticos y tratamientos basados en pruebas de imagen. Una mirada crítica: Parte 3/3.

Se recomienda realizar la lectura con el orden establecido:

  • PARTE 1: Alteración en pruebas de imagen ¿Patología o envejecimiento?. Click para leer.
  • PARTE 2:  Tratamiento: Cirugía Vs tratamiento conservador. Click para leer
  • PARTE 3: Reabsorción espontánea de hernias y BIBLIOGRAFÍA.(ESTAS AQUÍ).

PARTE3: REABSORCION ESPONTáNEA DE HERNIAS, CIRUGIA Y TERAPIAS MILAGRO

Con las hernias lumbares parece existir un terror especial. Quizás sea por el gran numero de hernias lumbares que existen. Como ya sabemos, todo lo que genera miedo se convierte en un escenario perfecto para sacar un beneficio comercial y económico. Es por ello que, muchas terapias milagro prometen “curarte” la hernia. Pero ¿son realmente útiles estas terapias? Para empezar prometen curarte de algo que casi seguro no te esta produciendo los síntomas, pero aun así, ¿Te reducen de forma milagrosa la hernia?

El milagro se llama estadística. Una muy reciente revisión sistemática con Meta análisis del 2017 [35], nos muestra que el 66,6% de las hernias de disco son reabsorbidas de forma espontánea. Este dato es lo suficientemente alto como para que por lo menos (aun creyéndonos el diagnostico de que el dolor es por una hernia discal), se deje un margen de tiempo para ver si ese paciente está dentro de esta mayoría en la que su hernia es reabsorbida. Otra revisión sistemática del 2015 [36], clasifica la tasa de reabsorción de las hernias por el tipo. Estableciendo que:

  • 96% para hernias secuestrados (43% reabsorción total)
  • 70% para el disco extruido (15% reabsorción total)
  • 41% para el disco protruido.
  • 13% para el abultamiento discal (disc bulging).

Incluso en hernias que están produciendo síntomas radiculares en la pierna, el dato de reabsorción es altamente esperanzador. Un estudio de seguimiento sobre 41 pacientes con una hernia discal [37], la cual era causante de síntomas radiculares, estableció una reabsorción de más del 50% de la hernia en el 88% de los sujetos, correlacionándose esta reabsorción con la resolución del cuadro clínico (imagen 7).

Imagen 7: Reabsorción espontánea de una hernia lumbar. Adaptado de[37].

Aún se necesita más conocimiento al respecto de este fenómeno de “reabsorción espontánea”, pero con estos datos una cosa esta clara: el tratamiento conservador no es para nada un tratamiento de segunda elección. Hay que pensarse mucho más el meter en lista para cirugía de columna a un paciente por este motivo. Primero porque probablemente la hernia no sea causa de sus síntomas, y segundo porque es probable que la gran parte se reabsorba sola, incluso cuando es la causante de síntomas radiculares.

En un caso clínico llevado a cabo para estudiar más profundamente el fenómeno de “reabsorción espontánea”[38], se establecieron algunas hipótesis (aun no claras) acerca de este fenómeno. Estas son

  • Deshidratación: La deshidratación dentro del núcleo pulposo ocasiona una retracción del material extruido de vuelta al anillo.
  • Retracción: La hernia puede regresar al disco intervertebral. Pero esto teóricamente ocurre cuando el disco herniado protruye a través del anillo fibroso sin separarse de el.
  • Catabolismo enzimático y fagocitosis: Del tejido cartilaginosos debido a la reacción inflamatoria y a la neovascularización de un disco herniado. El aporte vascular puede jugar un papel fundamental en la reabsorción.

Aunque la “reabsorción espontánea” habla de un fenómeno espontaneo, hay autores que exponen como ciertos movimientos como la extensión pueden también ser usados para reposicionar el núcleo pulposo correctamente[39].

Por lo tanto, observando de nuevo las cirugías con una mirada critica, volvemos a plantearnos si debe ser el tratamiento al que se asocie el mayor éxito. Viendo esto, y aun dándose el pequeño porcentaje en el que la hernia es causa del dolor, los datos presentados nos arrojan una información esperanzadora para no tener que pasar por el quirófano.

Para terminar, a modo de conclusión, expongo algunos de los puntos más importantes sobre los que hemos hablado.

ALGUNAS CONCLUSIONES :

PRUEBAS DE IMAGEN.

  • En menos del 10% de los casos, el dolor lumbar puede ser vinculado a una alteración de la columna.
  • Los cambios en una prueba de imagen están más vinculados con el paso del tiempo (edad) que con el dolor lumbar.
  • La gran mayoría de las personas asintomáticas (sobre todo a partir de los 40 años) presentan alteraciones en una prueba de imagen.
  • Existe una alta variabilidad en la interpretación de los resultados, así como una alta tasa de errores en la interpretación.
  • En una foto no se pueden apreciar los movimientos que realiza diariamente una columna, como los realiza, la carga que soporta, su tolerancia a la compresión o cizalla, el control motor, factores educacionales, psicosociales moduladores del dolor, etc.
  • La variable más determinante es la edad.
  • Los cambios en la columna son consecuencia de los movimientos y el paso del tiempo.

CIRUGIAS.

  • La investigación de métodos quirúrgicos continua siendo hegemónica.
  • Los efectos no específicos de la cirugía y otros procedimientos invasivos son generalmente grandes. Particularmente en el campo de las condiciones relacionadas con el dolor.
  • Se ha observado una degeneración acentuada de los segmentos adyacentes tras una fusión quirúrgica
  • Casi el 30% de los sujetos intervenidos de artrodesis requirió intervención del nivel adyacente al cabo del tiempo.
  • La intervención quirúrgica altera la cinemática y la presión intradiscal.
  • La ASI se convierte en una fuente potencial de síntomas y degeneración tras una fusión lumbosacra.
  • El 66,6 % de las hernias son reabsorbidas de forma espontánea.
  • Incluso en hernias que producen síntomas radiculares, se observa una reducción espontanea en el 88% de los sujetos.
  • La deshidratación, catabolismo enzimático y fagocitosis, son algunas hipótesis no confirmadas que se relacionan con el fenómeno de “reabsorción espontánea”.

TRATAMIENTO:

  • El tratamiento conservador a través del ejercicio terapéutico, fisioterapia y educación es tanto o más efectivo que la cirugía a 1,2 ,3 y 4 años.
  • Incluso para la estenosis, no ha conseguido establecer que el tratamiento quirúrgico supere al tratamiento no quirúrgico.
  • No se establecieron diferencias entre el tratamiento conservador y quirúrgico en relación al retorno a la actividad deportiva.

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