Se recomienda realizar la lectura con el orden establecido:

• PARTE 1: Alteración en pruebas de imagen ¿Patología o envejecimiento?. Click para leer
• PARTE 2:  Tratamiento: Cirugía Vs tratamiento conservador.(ESTAS AQUÍ)
• PARTE 3: Reabsorción espontánea de hernias y BIBLIOGRAFÍA. Click para leer

PARTE 2: TRATAMIENTO: CIRUGIA vs TRATAMIENTO CONSERVADOR.

Pese a lo contado hasta hora, aun sigue primando una forma de realizar la practica clínica en la que se da una importancia muy relevante a lo observado en una prueba de imagen. Esto conduce una serie de CONSECUENCIAS sobre las que hay que REFLEXIONAR para entender la REALIDAD viendo si existe una ALTERNATIVA mejor a la cirugía y así poder sacar unas CONCLUSIONES al respecto. Esta es la historia que empezamos a desglosar a continuación.

Acto Nº1: La consecuencia

Consecuencia a la importancia que se ha dado (y se sigue dando) a las pruebas de imagen, en la medicina convencional han primado tratamientos donde los protagonistas son este tipo de cambios. Un reflejo de esto es que, en los últimos años, han incrementado un 307% el numero de pruebas de imagen realizadas, un 423% el gasto de opioides, un 220% la fusiones quirúrgicas, etc. Sin embargo, la tasa de dolor lumbar no se ha reducido lo más mínimo.[18].

Es sorprendente el dato aportado por un estudio de revisión desarrollado en 2013[19] . Después de analizar los ensayos (RTCs) realizados en las ultimas 2 décadas, sale a la luz que se han estudiado a 3790 pacientes evaluando la eficacia de distintas técnicas quirúrgicas y sin embargo se han estudiado únicamente 980 evaluando la eficacia del tratamiento quirúrgico en relación al tratamiento conservador. A partir del 2007, pese a haberse realizado estudios comparativos (del 2001 al 2006) donde se empezaba a dudar del beneficio quirúrgico, siguieron abundando los RTCs realizados sobre técnicas quirúrgicas (tipos de instrumentación, materiales de injerto oseo, artroplastia Vs Fusión, etc.). La investigación de métodos quirúrgicos continua siendo hegemónica a pesar de todo lo que estamos viendo.

Acto Nº2: La reflexión:

Si hemos visto que las alteraciones no son causa del dolor en la mayoría de los casos.

Si hemos visto que estas alteraciones se producen por ciertos tipos de movimientos unidos al paso del tiempo.

Si ahora, operamos una columna, primero con el fin de reparar el tejido y segundo con fin de tratar el dolor lumbar, ¿Estoy haciendo el tratamiento de elección para alguno de estos dos casos?:

• No estoy tratando la causa del dolor ya que es probable que esta no sea la alteración o los cambios degenerativos observados
• No estoy reparando el tejido de forma correcta. Ya que los movimientos que produjeron estas alteraciones no han sido reparados tras pasar por el quirófano.

Otro aspecto sobre el que se debe reflexionar, es el beneficio quirúrgico en el dolor. Mejor dicho, sobre los mecanismos por los cuales la cirugía es un tratamiento efectivo para el dolor. Lo lógico, sería pensar que la mejora es fruto de la reparación del tejido dañado, pero… ¿Y si este no fuera el único (o principal) mecanismo de actuación? Pudiera parecer una locura, pero las investigaciones nos aportan una información muy útil para que por lo menos pensemos y reflexionemos al respecto.

Ya en 1961, alguien empezó a preguntarse si el mecanismo de acción de una cirugía se resumía meramente a la reparación. En ese año, Beecher HK publicaba un estudio que llevaba por título “Surgery as a placebo”, Posteriormente, en 1994 Alan G. Johnson publicaba de nuevo un artículo con el mismo nombre y con la misma reflexión [20] (se preguntaba porque históricamente se habían realizado muchas cirugías que en ese momento eran “la moda” pero que luego se abandonaron por no tener efecto específico). Estos dos autores ponían en duda el mecanismo real de la eficacia de las cirugías, lanzando la idea de que el efecto placebo pudiera estar implicado. Aunque quizás atrevido en esa época, resultaron no ir tan desencaminados, ya que posteriormente se han realizado más experimentos placebos de este tipo con resultados que por lo menos invitan a reflexionar. Un ejemplo es un meta-Análisis publicado en el 2015, cuyas conclusiones fueron:

• Los efectos no específicos de la cirugía y otros procedimientos invasivos son generalmente grandes. Particularmente en el campo de las condiciones relacionadas con el dolor.

¿Por qué entonces funciona una cirugía? Hay muchas variables que se modifican tras este procedimiento y que no tienen que ver con la cirugía en si misma. Una de ellas esta en relación a las expectativas de la persona hacia su dolencia. Si piensas que tu problema es por una rotura de hernia discal y eso es lo que le estas transmitiendo a tu cerebro, es probable que la percepción de riesgo, amenaza y problema no desaparezca hasta que tu tejido sea reparado y por lo tanto pienses que ya no existe el riesgo. En ese caso tu cerebro interpreta que la cirugía es la única solución del problema.

Otra variable desencadenada de la cirugía, pero que no tiene que ver el efecto propio de la “reparación”, es el reposo relativo, la dosificación de la carga y la exposición gradual a la misma . Tienes unos días de reposo, luego empiezas a moverte poco a poco, para cada día ir añadiendo progresivamente más carga. Esto, indudablemente es terapéutico. ¿Y si esto lo hicieras sin someterte a la cirugía? ¿Podrías tener el mismo efecto positivo pero en un nivel más alto y más rápido, ya que no necesitas recuperarte de un trauma?.

Acto Nº 3: La realidad:

Como hemos expuesto en la reflexión anterior. Si es el movimiento quien desencadena cambios de este tipo, y reparamos el tejido pero no cambiamos el movimiento que los produjo, es probable que en poco tiempo esto vuelva a suceder. Es más, probablemente pueda desencadenar un efecto aun más amplificado debido a que si por ejemplo fijas un segmento lumbar, ahora el movimiento será repartido entre un número menor de niveles vertebrales, lo que pudiera precipitar cambios de un modo más rápido y acentuado.

Pero ¿Dice algo la literatura con respecto a esto?.

Con respecto a la columna lumbar, una revisión [21] ha mostrado que se produce una degeneración acentuada de los segmentos adyacentes a la fusión intervertebral. Además, investigaciones muestran que el riesgo de degeneración del segmento adyacente es mayor, cuanto más rígida es la fijación usada para tratar la inestabilidad degenerativa[21] .Ishihara, nos muestra esta degeneración de forma porcentual en un seguimiento que realizo durante más de 10 años [22]. El resultado fue:

• Radiografías mostraron una nueva degeneración del 52% en el segmento adyacente superior y 70% en el inferior
• Las resonancias magnéticas de 11 pacientes al final del seguimiento demostraron un 73% de prevalencia de degeneración de disco intervertebral del segmento superior y 100% del inferior (Imagen 5).
• Hay que exponer que este estudio carece de grupo control, pero la media de edad de las personas intervenidas fue de 38 años (16 a 57).

Las relaciones con los resultados clínicos en la mayoría de los estudios son inciertas. Sin embargo, curioso al menos, y quizás útil para reflexionar sobre la utilidad quirúrgica en estos casos, es lo que nos muestra un estudio realizado con 215 pacientes. Esta investigación mostró como casi el 30% de los sujetos intervenidos de artrodesis requirió intervención del nivel adyacente al cabo del tiempo (en un transcurso de 6 años)[23].

Esta cascada de cambios desencadenada tras la artrodesis, se piensa que son debido a que, la fusión puede dar lugar a un aumento de las fuerzas de torsión y del estrés en los discos intervertebrales situados por encima y por debajo de las vértebras fusionadas [21]. Esto ocurre entre otros motivos porque la intervención quirúrgica altera la cinemática de estos segmentos [24] y la presión intradiscal [25].

Muchas investigaciones centran las consecuencias de esta intervención quirúrgica también en la articulación sacroilíaca (ASI). Un estudio del 2011 establece que la ASI se convierte en una fuente potencial de síntomas tras una fusión lumbosacra[26], incluso hay autores que exponen que la ASI es la fuente más probable de dolores lumbares tras una fusión lumbar. Un interesante estudio prospectivo (seguimiento a 5 años) mostró como la degeneración sacroilíaca fue significativamente mayor en el grupo de fusión quirúrgica lumbosacra en relación al grupo control [27] (75% y 38,2% respectivamente).(imagen 6).

Acto Nº 4: Tratamiento alternativo.

Estamos analizando bajo un pensamiento critico este tipo de tratamiento. Pero para criticar un método, se debe encontrar una alternativa mejor. ¿Existe una alternativa a la cirugía que pueda considerarse un tratamiento de elección?

Por supuesto, el tratamiento conservador a través del ejercicio terapéutico, fisioterapia y educación es tanto o más efectivo que la cirugía. Solamente el echo de evitar pasar por un quirófano y enfrentarte a una anestesia ya le da un carácter ventajoso. Pero además, a nivel de resultados clínicos se ha mostrado ser igual de eficaz.

Un estudio publicado en el 2010[28], cuyo objetivo fue comparar la eficacia a largo plazo (4 años) del tratamiento quirúrgico y no quirúrgico en pacientes con dolor lumbar crónico, estableció que la cirugía no era superior al tratamiento conservador. Igualmente, una revisión realizada posteriormente (2014) estableció que el tratamiento quirúrgico no mostraba una ventaja significativa a 1, 2 y 3 años respecto a un tratamiento conservador estructurado con una terapia cognitiva y de ejercicio. Un meta-análisis basado en la valoración del Oswestry Disability Index tras tratamiento quirúrgico (fusión) y tras tratamiento conservador, tampoco pudo mostrar una diferencia estadísticamente significativa a favor de la intervención quirúrgica [29]. Incluso para la estenosis, una revisión sistemática no ha conseguido establecer que el tratamiento quirúrgico supere al tratamiento no quirúrgico[30]. En términos generales, el ejercicio se ha mostrado como un tratamiento efectivo para el dolor lumbar crónico[31-33].

En el contexto deportivo, los resultados son los mismos. Un Meta-análisis del 2015 [34], establece que:

• No se establecieron diferencias entre el tratamiento conservador y quirúrgico en relación al retorno a la actividad deportiva.
• Los signos neurológicos negativos pueden ser un criterio de elección de tratamiento quirúrgico.
• Si el paciente no presenta signos neurológico negativos, entonces el tratamiento conservador debe ser utilizado como tratamiento de primer orden.

Acto Nº 5: La conclusión.

En conclusión, y con tintes de opinión personal, ningún cirujano debería permitir una operación, al menos que se haya establecido con certeza el tejido como fuente de los síntomas y el tratamiento necesite de la reparación inmediata. En los casos de traumatismos, defectos congénitos, metástasis, etc., la cirugía si suele ser el tratamiento de elección. Repetimos de nuevo que, en una foto no se puede apreciar los movimientos que realiza diariamente esa columna, como los realiza, la carga que soporta, su tolerancia a la compresión o cizalla, el control motor, los factores educacionales y psicosociales moduladores del dolor, etc. En definitiva, muchas cosas que deben ser valoradas frente a un dolor lumbar.

Muchos de los candidatos a cirugía, tienen una historia de comienzo lento e insidioso. Estos casos presentan normalmente movimientos y patrones motores defectuosos, los cuales están relacionados tanto con el dolor lumbar como con la precipitación de cambios tisulares en la columna. Si la cirugía se realiza, pero el paciente continua con el movimiento defectuoso el paciente tiene alto riesgo de comprometer su salud o presentar condiciones similares en el futuro.

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