ABORDAJE MÉDICO DEL HOMBRO DOLOROSO: UNA CADENA DE ERRORES.

Frente a un problema relacionado con el manguito rotador, síndrome subacromial, o por generalizar, de hombro doloroso, parece existir una lucha eterna entre un tratamiento médico (fármacos y cirugía) y fisioterápico (terapia manual y ejercicio). Pudiera parecer que el primero fuera el tratamiento de elección cuando existe una rotura parcial, una alteración en una prueba de imagen, o un dolor mantenido en el tiempo. Por lo menos, así percibido por las personas sufridoras de tal evento doloroso e incluso del personal sanitario. Pero, ¿qué dice la evidencia al respecto?

Vamos a ir desmigando paso por paso la sucesión de acontecimientos que se dan desde que una persona remite con un dolor en el hombro, hasta que termina recuperándose tras una cirugía. Veremos si las decisiones tomadas en cada paso son realmente válidas para establecer las conclusiones que se tienen en cuenta y que hacen que la persona continúe con este proceso. Estos pasos, los cuales vamos a contrastar con la literatura científica, son los siguientes.

  1. Causa del problema: Aquí el médico establece cual es la causa o fuente de los síntomas. Normalmente mediante pruebas de imagen y test clínicos ortopédicos.
  2. Proceso de decisión: Mediante lo obtenido en el paso anterior, se establece el tratamiento idóneo que, en multitud de casos, es la reparación del tejido vía cirugía.
  3. Alternativa a la cirugía: Mediante los pasos anteriores, viendo la causa del problema y los beneficios que puede producir la cirugía frente a ese problema, se establece que ese debe ser el tratamiento pautado, ya no existe ninguna alternativa que pueda dar los mismos o mejores resultados.

Empezamos…

PARTE 1.Causa del problema: ¿Causa y origen de los síntomas?

En esta breve parte, se realizan una serie de pruebas con el fin de establecer la fuente o la causa de los síntomas para así poder remitir el tratamiento correcto. Por lo tanto, la primera parada para analizar qué dice la literatura científica, la debemos hacer aquí. Las conclusiones o decisiones que se saquen (causa del dolor) serán muy relevantes ya que determinarán los sucesivos acontecimientos.

Normalmente, cuando acudes al médico y le expones tu problema principal relacionado con dolor de hombro, el protocolo que tiene establecido para realizar el diagnóstico se compone de test clínicos ortopédicos y de una prueba de imagen. De los resultados de éstos dependerá en gran parte el tratamiento. Pero:

¿Se puede establecer realmente cual es la estructura dolorosa del hombro?, ¿Qué información aportan las pruebas de imagen?

Demasiada responsabilidad recae sobre una prueba de imagen y un test ortopédico, los cuales, como veremos a continuación, no están preparados para poder establecer la causa de los síntomas. Sin embargo, son estas pruebas quienes deciden qué personas diariamente pasan por el quirófano.

Numerosos test ortopédicos han sido diseñados con el fin de saber cual es la fuente del dolor (tendón del supraespinoso, infraespinoso, bíceps, bursa, labrum, etc.). Pero es curioso cómo, pese a que varias investigaciones y revisiones sistemáticas[1, 2] han demostrado que estos test no pueden ser usados de forma consistente para realizar una diferenciación estructural de la fuente del dolor, siguen siendo usados para tomar decisiones como una cirugía. Es cierto que los test pueden ayudar en la reproducción de los síntomas, pero no en establecer cual es la fuente de la reproducción de los síntomas. ¿Por qué es esto? Fácil. Aunque exista una diferencia funcional en las estructuras del hombro, la realidad es que a nivel estructural esta todo conectado por tejido conjuntivo, lo que impide separar un tejido de otro [3] (imagen 1). Esto es muy positivo para la integridad del hombro, sin embargo hace imposible su diferenciación estructural.

Imagen 1: Anastomosis del manguito rotador. ISP (infraespinoso); SSP (Supraespinoso); TM (redondo menor).

Pudiera parecer de sentido común, pero además, tenemos un respaldo científico al respecto. Se ha analizado el clásico test ortopédico para identificar al supraespinoso como prueba de los síntomas (empty can y full can)[4]. Obsérvese (imagen 2), como además del supraespinoso, otros 12 músculos son activados, por lo que si alguno de estos fuera la fuente del dolor también podría reproducir los síntomas. Incluso otras estructuras como las bursas, etc… pueden ser estresadas durante la realización del test. Por lo tanto, no se puede establecer la fuente del dolor con un test ortopédico, ni con la agrupación de test ortopédicos[2].

Imagen 2: Musculatura activa durante el empty can test y full can test. Adaptado de [4]

 Aunque estos test no puedan a identificar la fuente de los síntomas, la comunidad médica esta tranquila, ya que poseen lo que parece el Gold standard en el diagnóstico de situaciones dolorosas: las pruebas de imagen. Sin embargo, la evidencia científica es aquí aun más tajante. En el hombro (como en otros lugares) no existe absolutamente ninguna relación entre las alteraciones observadas en una prueba de imagen y los síntomas.

Cuando, con una prueba de imagen en la mano, te dicen “Equilicuá” aquí tenemos el problema, y es que tienes esta alteración en tu hombro (rotura total o parcial, engrosamiento de la bursa, degeneración AC, etc.), debes saber que el 96% de los hombros asintomáticos en personas entre 40-70 años tienen este tipo de alteraciones[5]:

  • Engrosamiento bursa subacromial (78%).
  • Degeneración AC (65%).
  • Tendinosis del supraespinosos (39%).
  • Rotura parcial del supraespinoso (22%).
  • Alteración del labrum postuerior (14%).

Igualmente, estas alteraciones han sido observadas en jugadores de beisbol [6, 7](tanto en el hombro de lanzamiento como en el contrario), de tenis [8], etc. Todos ellos totalmente asintomáticos, incluso a los 5 años siguientes de detectarse estos cambios [8]. Es curioso, porque estas personas no solo no tienen dolor, sino que además son capaces de lanzar bolas a 170 km/h.

Pero esto no acaba aquí, cuando se coge un grupo sintomático, uno asintomático, se comparan las pruebas de imagen y éstas salen iguales [9]. ¿Cómo puede ser que eche la culpa del problema a lo observado en las mismas?

Las alteraciones, no tienen que ver con el dolor sino con la edad. Los resultados, nos muestran una vez más, que no existe correlación entre los síntomas y su durabilidad con lo observado en las pruebas de imagen, el tamaño de la rotura o la cantidad de retracción del tendón [10] . Lo grave de esto, es que la mayoría de las personas que hoy van a ser remitidas a cirugía, van a ser operados de unos tejidos que es probable no tengan absolutamente ninguna relación con sus síntomas.  

Esta dificultad de establecer la causa o el tejido fuente del dolor se debe a la características multimodales del dolor y de la gran cantidad de causas que pueden influir en el mismo. Por ello, es necesario abordarlo dentro de un marco biopsicosocial (imagen 3). Algunos de los lugares o causas de los síntomas pueden ser:

  • Dolor referido desde cervical, torácica, abdomen.
  • Nociocepción, neuropatía, sensibilización, factores psicosociales.
  • Hipermovilidad, inestabilidad.
  • Tejidos blandos (bursa, manguito de rotadores…).
  • Frozen shoulder, OA, Dislocación, Osteosarcoma, etc.
  • Factores contribuyentes: MMII, Tronco, medicamentos…

Imagen 3: Modelo biopsicosocial del manejo del dolor.

 

De sobra es sabido que, las expectativas negativas del paciente sobre su problema, el catastrofismo, la hipervigilancia etc…pueden influir negativamente en el dolor[11]. Un estudio longitudinal del año 2016 [12], con una muestra del 1033 sujetos, estableció que las expectativas positivas en la recuperación, un mejor automanejo del dolor, etc. eran mucho mejor predictores de buenos resultados que las pruebas clínicas y de imagen, las cuales no mostraron tener relevancia significativa. Mi pregunta es, ¿el médico incide en esto? Replanteo la pregunta; ¿puede incidir negativamente en esto? Mi opinión es clara aquí. ¿Qué expectativas vas a generar en un paciente cuando le dices que la causa de su problema es que tiene una alteración en el tendón del supraespinoso? La información que ahora el paciente va a transmitir a su cerebro es que su problema viene de eso y que hasta que no sea reparado no se solucionará el problema. Esto, aunque no lo parezca, es un signo de alarma dirigido hacia el cerebro, que aunque no venga de una nociocepción directa, si le transmite la percepción de riesgo y amenaza. 

PARTE 2.Proceso de decisión: La cirugía es la opción elegida.

Te duele el hombro y has decidido ir al médico, allí te han hecho una prueba de imagen, algún test ortopédico y aquí estas, con una cita para operar. Es probable, que por una mala interpretación te sometas a la cirugía cuyo acierto sea más producto del azar, que de lo que han establecido como razonamiento para tu procedimiento. Por lo tanto la pregunta aquí sería ¿Es la cirugía tan efectiva como para ser la mejor opción disponible? Veamos lo que nos dice la evidencia al respecto.

En las últimas décadas, el numero de cirugías han crecido exponencialmente [13, 14] (Imagen 4). Quizás, las más relevantes sean la acromioplastia y las reparaciones del manguito rotador.

Imagen 4: Numero de reparaciones del manguito (izq.) y de acromioplastia (dch.).

Si no se han relacionado las características del acromion, o las alteraciones en una prueba de imagen con la causa del problema, una de las preguntas que yo me planteo es; ¿por qué funciona una cirugía? Hay muchas variables que se modifican tras este procedimiento y que no tienen que ver con la cirugía en si misma. Una de ellas esta en relación a las expectativas de la persona hacia su dolencia. Si piensas que tu problema es por una rotura parcial del manguito y eso es lo que le estas transmitiendo a tu cerebro, es probable que la percepción de riesgo, amenaza y problema no desaparezca hasta que tu tejido sea reparado y por lo tanto pienses que ya no existe el riesgo. Esto es una hipótesis, sin embargo, lo que es cierto es el numero de cirugías placebo que dan los mismos resultados que las reales. Una revisión sistemática con meta análisis [15] llego a las siguientes conclusiones:

  • Los efectos no específicos de la cirugía y otros procedimientos invasivos son generalmente grandes. Particularmente en el campo de las condiciones relacionadas con el dolor.

Esto coincide con lo observado en un interesante estudio y de los más completos realizados sobre este tema [16]. En esta investigación, 170 sujetos fueron sometidos a cirugía por una rotura total del manguito rotador. Se les dividió en dos procedimientos quirúrgicos, unos fueron operados por artroscopia y otros por cirugía abierta. Los resultados entre un grupo y otro fueron prácticamente idénticos, ambos mejoraron lo mismo. A los 2 años, se les volvió a valorar, y aquí aparece el dato curioso. El 38,6% de los sometidos a cirugía abierta, y el 46,4% de los sometidos a artroscopia volvían a tener una rotura del manguito de rotadores. Sin embargo, ¡no había diferencias en la funcionalidad y en el dolor de hombro entre quienes tenían de nuevo rotura y los que no! Una prueba más de que las alteraciones no son fuente de síntomas, y que es probable que la reparación en si misma no produzca verdaderamente el efecto (o por lo menos en su totalidad) de la mejoría.

Otra variable desencadenada de la cirugía, pero que no tiene que ver el efecto propio de la “reparación”, es el reposo relativo, la dosificación de la carga y la exposición gradual a la misma [17]. Tienes unos días de reposo, luego empiezas a mover la articulación poco a poco, para cada día ir añadiendo progresivamente más carga. Esto indudablemente es terapéutico. ¿Y si esto lo hicieras sin someterte a la cirugía? ¿Podrías tener el mismo efecto positivo pero en un nivel más alto y más rápido, ya que no necesitas recuperarte de un trauma?.

Parte 3: Alternativa a la cirugía demostrada

Pues ya está, te han operado usando un razonamiento falso, realmente la cirugía en si misma no ha sido la culpable de tu mejoría, pero la realidad es que han pasado 3 meses y ahora estas mejor. La pregunta es ¿Existía algún tipo de alternativa a la cirugía que te hubiera dado los mismos o mejores resultados?.

Numerosos estudios han mostrado que el ejercicio produce los mismos resultados que la cirugía a 1 año[18, 19], a 2 años [20], a 4 años [21], a 5 años[22] y a los 8 años[21]. Pero con la ventaja lógica que supone evitar pasar por un quirófano, y la reducción de costes que esto supone para la sanidad. Además, se ha mostrado que el tratamiento con ejercicio puede reducir la necesidad de operar incluso en gente con dolor crónico:

  • Reducción de un 80% en patología del manguito de rotadores[23]
  • Reducción de más de un 75% en roturas totales [24]

Estos datos establecen que para nada el “tratamiento” conservador es un tratamiento de segundo nivel. Pero, ¿esto es percibido así por el paciente? Si piensa que su solución pasa por operarse para reparar su tejido, y que el tratamiento con ejercicio y terapia manual no es tan determinante, lo más probable es que esto termine por ser así. En estos estudios citados, el porcentaje de gente que terminaba por recibir cirugía era, bien porque empeoraban, o bien porque no mejoraban. Pero, ¿y si además del ejercicio, se añaden pautas educacionales y se mejora la información que se le aporta a la persona? ¿Podrían incrementarse aún más los porcentajes de reducción de la cirugía? Esto no esta estudiado, pero si manejamos el problema dentro de un marco biopsicosocial, abordando todos los factores que puedan contribuir en el mismo, es probable que los resultados se incrementen, ya que estos factores si han sido probados tener repercusión negativa en el problema y en el pronóstico de recuperación.

En definitiva, el camino actual del abordaje del hombro doloroso establece el ejercicio físico, junto con componentes educacionales (marco biopsicosocial) como tratamiento de elección.

Por hacer un breve resumen, estas son algunas de las conclusiones:

  • El 96% de las personas entre 40 y 70 años tienen alteraciones en las pruebas de imagen.
  • No se puede establecer la fuente del dolor ni con test clínicos ni con pruebas de imagen.
  • Los test pueden ayudar en la reproducción de los síntomas, pero no en establecer cual es la fuente de la reproducción de los síntomas.
  • Una alteración en una prueba de imagen no esta correlacionada con una perdida de funcionalidad.
  • Gente sintomática y asintomática muestran la misma alteración en las pruebas de imagen.
  • Las alteraciones no tienen que ver con el dolor si no con la edad.
  • Variables como las expectativas, el catastrofismo, el miedo al movimiento son mejores predictores de la duración del problema que aspectos como la fuerza y los resultados de una prueba de imagen.
  • Explicar al paciente que su problema esta causado por una rotura, engrosamiento, etc. cambia negativamente las expectativas que un paciente tiene frente a su problema, pues este trasladara el éxito de la recuperación hacia la reparación del tejido.
  • El ejercicio físico combinado con terapia manual no es un tratamiento de segundo orden.
  • El ejercicio produce los mismos resultados que la cirugía a 1, 2, 4, 5 y 8 años.
  • El tratamiento debe desenvolverse dentro de un marco biopsicosocial ya que factores como el miedo al movimiento, expectativas, catastrofismo etc. son factores mas relevantes para pronostico.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Hegedus, E.J., et al., Which physical examination tests provide clinicians with the most value when examining the shoulder? Update of a systematic review with meta-analysis of individual tests. British Journal of Sports Medicine, 2012. 46(14): p. 964-978.
  2. Hegedus, E.J., et al., Combining orthopedic special tests to improve diagnosis of shoulder pathology. Phys Ther Sport, 2015. 16(2): p. 87-92.
  3. Clark, J.M. and D.T. Harryman, 2nd, Tendons, ligaments, and capsule of the rotator cuff. Gross and microscopic anatomy. J Bone Joint Surg Am, 1992. 74(5): p. 713-25.
  4. Boettcher, C.E., K.A. Ginn, and I. Cathers, The ‘empty can’ and ‘full can’ tests do not selectively activate supraspinatus. J Sci Med Sport, 2009. 12(4): p. 435-9.
  5. Girish, G., et al., Ultrasound of the shoulder: asymptomatic findings in men. AJR Am J Roentgenol, 2011. 197(4): p. W713-9.
  6. Miniaci, A., et al., Magnetic resonance imaging of the shoulder in asymptomatic professional baseball pitchers. Am J Sports Med, 2002. 30(1): p. 66-73.
  7. Del Grande, F., et al., High-Resolution 3-T Magnetic Resonance Imaging of the Shoulder in Nonsymptomatic Professional Baseball Pitcher Draft Picks. J Comput Assist Tomogr, 2016. 40(1): p. 118-25.
  8. Connor, P.M., et al., Magnetic resonance imaging of the asymptomatic shoulder of overhead athletes: a 5-year follow-up study. Am J Sports Med, 2003. 31(5): p. 724-7.
  9. Frost, P., J.H. Andersen, and E. Lundorf, Is supraspinatus pathology as defined by magnetic resonance imaging associated with clinical sign of shoulder impingement? J Shoulder Elbow Surg, 1999. 8(6): p. 565-8.
  10. Unruh, K.P., et al., The duration of symptoms does not correlate with rotator cuff tear severity or other patient-related features: a cross-sectional study of patients with atraumatic, full-thickness rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg, 2014. 23(7): p. 1052-8.
  11. Zusman, M., Forebrain-mediated sensitization of central pain pathways: ‘non-specific’ pain and a new image for MT. Man Ther, 2002. 7(2): p. 80-8.
  12. Coronado, R.A., et al., Optimism Moderates the Influence of Pain Catastrophizing on Shoulder Pain Outcome: A Longitudinal Analysis. J Orthop Sports Phys Ther, 2017. 47(1): p. 21-30.
  13. Colvin, A.C., et al., National trends in rotator cuff repair. J Bone Joint Surg Am, 2012. 94(3): p. 227-33.
  14. Vitale, M.A., et al., The rising incidence of acromioplasty. J Bone Joint Surg Am, 2010. 92(9): p. 1842-50.
  15. Jonas, W.B., et al., To what extent are surgery and invasive procedures effective beyond a placebo response? A systematic review with meta-analysis of randomised, sham controlled trials. BMJ Open, 2015. 5(12): p. e009655.
  16. Carr, A.J., et al., Clinical effectiveness and cost-effectiveness of open and arthroscopic rotator cuff repair [the UK Rotator Cuff Surgery (UKUFF) randomised trial]. Health Technol Assess, 2015. 19(80): p. 1-218.
  17. Rio, E., et al., Tendon neuroplastic training: changing the way we think about tendon rehabilitation: a narrative review. 2016. 50(4): p. 209-15.
  18. Haahr, J.P., et al., Exercises versus arthroscopic decompression in patients with subacromial impingement: a randomised, controlled study in 90 cases with a one year follow up. Ann Rheum Dis, 2005. 64(5): p. 760-4.
  19. Kukkonen, J., et al., Treatment of non-traumatic rotator cuff tears: A randomised controlled trial with one-year clinical results. Bone Joint J, 2014. 96-b(1): p. 75-81.
  20. Ketola, S., et al., Does arthroscopic acromioplasty provide any additional value in the treatment of shoulder impingement syndrome?: a two-year randomised controlled trial. J Bone Joint Surg Br, 2009. 91(10): p. 1326-34.
  21. Haahr, J.P. and J.H. Andersen, Exercises may be as efficient as subacromial decompression in patients with subacromial stage II impingement: 4-8-years’ follow-up in a prospective, randomized study. Scand J Rheumatol, 2006. 35(3): p. 224-8.
  22. Ketola, S., et al., No evidence of long-term benefits of arthroscopicacromioplasty in the treatment of shoulder impingement syndrome: Five-year results of a randomised controlled trial. Bone Joint Res, 2013. 2(7): p. 132-9.
  23. Holmgren, T., et al., Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome: randomised controlled study. British Journal of Sports Medicine, 2014. 48(19): p. 1456-1457.
  24. Kuhn, J.E., et al., Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears: a multicenter prospective cohort study. J Shoulder Elbow Surg, 2013. 22(10): p. 1371-9.

 

2 comentarios en “ABORDAJE MÉDICO DEL HOMBRO DOLOROSO: UNA CADENA DE ERRORES.

  1. DANIEL REBOLLEDO dijo:

    EXCELENTE DESGLOSE DE LA TEMÁTICA. AHORA CABRÍA COMENZAR A TRABAJAR EN PAUTAS CONSENSUADAS PARA EL MANEJO CON EL PACIENTE, Y COMO EXPLICARLE EL ORIGEN DEL DOLOR Y LA DISFUNCIÓN. CAMBIAR UN PARADIGMA ESTRUCTURALISTA ES EL DESAFÍO, Y BUSCAR EL CONSENSO CON EL GRUPO MÉDICO.

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