Las leyes de Fryette como medio de valoración diagnóstica y tratamiento en fisioterapia. Una aproximación crítica.

¿Son correctas las leyes de Fryette? ¿Es apropiado su uso como medio de valoración diagnostica y tratamiento en fisioterapia? ¿Se pueden establecer clínicamente de forma fiable? ¿Tienen alguna relación con el dolor lumbar?

Empiezo el texto pidiendo perdón, quizás no deba de hacerlo, pero se que un sector de la fisioterapia se lo puede tomar como crítica, y ni mucho menos. Las criticas constructivas deben ser algo positivo y no tener apariencia de ataque. Creo que los métodos en fisioterapia son eso, solo métodos, los cuales tendrán sus cosas positivas, pero como métodos específicos, no pueden abarcarlo todo. Igualmente, creo que los métodos deben avanzar a medida que lo hace la ciencia y la clínica, y veo totalmente necesario que esos métodos estén inmersos un paradigma de pensamiento critico. Si no, con el paso del tiempo, en lugar de herramientas útiles, pueden acabar por convertirse en dogmas de fe. No vamos a criticar un método, vamos a quedarnos con lo bueno que tiene cada uno, y a avanzar o actualizar a medida que lo hace el tiempo y la investigación científica. ¿Suena coherente no?, Si tienes un martillo como herramienta, siempre andarás buscando clavos.

A día de hoy, pese a basarse a investigaciones realizadas en los años 50, algunos diagnósticos y tratamientos en fisioterapia, sobre todo en relación al dolor lumbar, siguen usando el acoplamiento biomecánico de la columna para establecer el diagnostico y el tratamiento en fisioterapia. Pero:

  • ¿Son correctas y fiables estas leyes biomecánicas?
  • ¿Debe usarse solo la biomecánica para la realización una valoración diagnostica y tratamiento?
  • ¿Se pueden establecer de forma clínica y fiable estas leyes?
  • ¿Es la biomecánica la única variable a tener en cuenta cuando hablamos de dolor lumbar?

En los años 50, Fryette [1] estableció unas leyes que hacían relación al acoplamiento biomecánico de la columna. Esta investigación, se realizo mediante un análisis en 2 Dimensiones, y estableció que en la columna existía un acoplamiento contralateral, es decir, que al flexionar la columna lateralmente hacia un lado, se producía una rotación hacia el contrario (Imagen 1). A partir de esta investigación, Fryette describió 2 leyes., las cuales modelos como la osteopatía las han usado como un pilar maestro para el diagnostico y tratamiento. Pero, pese a la gran aportación de Fryette:

 ¿Son inmutables estas leyes a día de hoy?.

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Imagen 1: Acoplamiento obtenido por Fryette en 1954. Adaptado de[2]. 

Han pasado ya más de 60 años de aquello, y después de Fryette, otros autores como Schultz, Panjabi, Cholewicki, etc. [3-5], han realizado investigaciones sobre el acoplamiento biomecánico, y gracias a los avances, cada vez con métodos más sofisticados. A finales de los 70, se cambio el modelo de análisis en 2 D por uno en 3D, y además se empezaron a valorar también diferentes variables podían influir en este acoplamiento, las cuales Fryette no contemplo (como por ejemplo si el movimiento se iniciaba con rotación o con flexión lateral). El resultado de estas investigaciones ha sido recogido en diferentes revisiones. Lo encontrado fue una gran inconsistencia en el acoplamiento biomecánico y además una gran cantidad de variabes que lo modificaban. Por supuesto, tampoco se ha establecido ninguna relación entre un acoplamiento u otro, con la sintomatología lumbar. Por lo que antes de proseguir, se puede afirmar con rotundidad, que aunque se usen las leyes de Fryette para valorar, no se puede establecer ninguna relación patológica con lo encontrado en el acoplamiento biomecánico. El problema es que muchas técnicas de fisioterapia basan su tratamiento en la aplicación de este acoplamiento, Vamos a razonando esto poco a poco.

Una revisión llevaba a cabo por Chad Cook [2], muestra como no se puede asumir el acoplamiento observado por Fryette como una ley absoluta. Algunas de las conclusiones de este estudio fueron:

  • Si el movimiento iniciado es con flexión lateral el acoplamiento presenta alta variabilidad entre autores. Cuando se encontraba un acoplamiento solía ser contralateral.
    • El segmento L1-L2 era el que menos previsibilidad mostraba. Esto es debido a que este nivel aún guarda alguna similitud con las torácicas, las cuales como veremos después, presentan una gran inconsistencia.
  • Si el movimiento se inicia con rotación, el acoplamiento parece algo más inconsistente. Con la columna neutra, en L5-S1 era ipsolateral, y L1-L4 contralateral.
  • Cuando la columna estaba flexionada o extendida, todavía se encontraba mayor inconsistencia, y un aumento de los patrones ipsolaterales (sobre todo cuando se partía en extensión). Igualmente, la inconsistencia era mayor cuando se iniciaba con la flexión lateral

Aun menos inconsistencia se vio en la columna torácica en una revisión sistemática elaborada por Sizer ([6]:

  • Se observa un acoplamiento iposolateral para la torácica alta.
  • La torácica media y baja presenta una alta variabilidad.

En muchas investigaciones actuales, se analizaron también algunas de las variables que modificaban el acoplamiento. Estas variables, como la posición de partida, el movimiento que inicia, etc, no se tuvieron en cuenta en la investigación de Fryette, el cual analizo el acoplamiento con la columna neutra e iniciando con la flexión lateral, por lo que es un motivo añadido a la necesidad de no usar estas “normas” biomecánicas para valorar y tratar. Por resumir alguna de estas variables que modifican el acoplamiento:

  • La activación muscular o el control motor.[7]
  • La posición de partida y postura [2-4, 8]
    • Se si inicia con flexión lateral o rotación.
    • Si se empieza con la columna flexionada, neutra o extendida.
  • La posición de la pelvis [9].
  • En cuanto al genero no se han encontrado diferencia significativas[8].

Pero ¿Cuál es el motivo de la alta variabilidad?.

Son muchas las hipótesis a parte de estas variables descritas anteriormente. Otras como la degeneración, variabilidad anatómica, altura del disco, orientación facetaria, ligamentos, etc. [10-14] también han mostrado tener influencia en la biomecánica de la columna. Si te fijas bien, son variables que tampoco son en sí mismo un problema relacionado con el dolor lumbar. Quiero que veas la (imagen 2). En este caso es Endmondton quien nos muestra estas fotos, donde se ve la gran variabilidad en la forma de las carillas articulares (quien guían en gran parte la biomecánica y movimiento de la columna).

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Imagen 2: Imagen de unas vértebras torácicas, donde se aprecia la gran variabilidad anatómica existente entre sujetos. Adaptado de [15],

Pero además, incluso si el acoplamiento fuera consistente, y lo descrito por Fyette fuera una verdad absoluta:

¿Por qué incluso así, no se debería usar solo esto para guiar la valoración y el tratamiento del dolor lumbar?

El dolor lumbar, es una causa de dolor muy mutimodal, con muchas variables que se han demostrado tener alguna relación. A día de hoy, algunas de estas son  la resistencia muscular (absoluta y ratio), cambios en el control motor, alteración en el procesamiento, en la propiocepción, en el esquema corporal, en el cortes sensorial, niveles de carga de compresión, cizalla, etc, etc. Es decir, es dolor lumbar es demasiado multimodal y poco especifico para únicamente basarnos en un acoplamiento biomecánico para establecer un diagnostico o un tratamiento. Muchos autores como Stuart Mcgill[16], Shyrley Sahrmann[17], O´sullivan[18], McKenzie, comerford [19], etc., usan modelos de clasificación en subgrupos de dolor lumbar. Estas clasificaciones se suelen hacer mediante las posiciones y movimientos que generan dolor, así como de otras características, para encontrar una especificidad dentro de esta inespecificidad a la hora de realizar una valoración y un tratamiento del dolor lumbar. Aún así, establecer una relación entre estos subgrupos y el acoplamiento biomecánico es totalmente imposible.

¿Pero, además de esto, ¿Es posible medir de forma clínica este acoplamiento?

La respuesta es rotundamente NO, a pesar de ser sumamente complicado establecer mediante la palpación si una vertebra esta en 1ª o 2ª ley de Fryette, toda duda queda disipada cuando observamos la (Imagen 2). Como se aprecia en la foto, la variabilidad atómica existe y está presente. Esto confirma que, usar por ejemplo una espinosa para la valoración, es totalmente improductivo. En esta foto, aun confiando en “tus manos prodigiosas, con tal sensibilidad de notar cualquier pequeño cambio”, la posición de la espinosa hará pensar a esas manos que la vertebra esta rotada, siendo esto totalmente falso.

Para finalizar, expongo unas conclusiones (a modo de resumen) de porqué debemos avanzar y dejar de usar estas leyes de acoplamiento biomecánico para guiar la exploración, diagnostico y tratamiento.

Conclusiones:

  • Se ha visto que no se puede establecer una sostenibilidad en lo enunciado por Fryette en 1954.
  • Los métodos de medición de los años 50 en 2D eran mucho menos precisos que los modelos 3D, in vivo e in vitro elaborados posteriormente.
  • Fyette midió únicamente con la columna neutra e iniciando con flexión lateral, sabiéndose hoy en día, que la posición inicial de partida (flexión neutra o extensión) y el movimiento iniciado (flexión lateral o rotación) son variables que se deben tener en cuenta ya que modifican mucho el patrón.
  • No existe ninguna relación entre el acoplamiento encontrado y el dolor lumbar. Tanto sujetos sintomáticos como asintomáticos presentan alta variabilidad sin correlacionarse con el dolor lumbar.
  • El acoplamiento puede cambiar en función de la postura inicial, el movimiento iniciado, la posición de la pelvis, etc. Por lo que una misma persona puede tener “diferente biomecánica” en función de cómo se encuentren estas variables en el momento de la valoración.
  • Existen muchas variables no patológicas, como la degeneración ,altura del disco, forma de las facetas, etc., que modifican el acoplamiento biomecánico.
  • La gran variabilidad anatómica entre sujetos, implica que por un lado una modificación del acomplamiento, y por otro lado que no se pueda utilizar la apófisis espinosa o transversas como un método fiable para valorar la posición de una vertebra.

BIBLIOGRAFÍA:

  • Fryette, H., The Principles of Osteopathic Technique. Carmel CA: Academy of Applied Osteopathy, 1954.
  • Cook, C., Coupling behavior of the lumbar spine: A literature review. Journal of manual and mainpulative therapy, 2013.
  • Cholewicki, J., et al., Effects of posture and structure on three-dimensional coupled rotations in the lumbar spine. A biomechanical analysis. Spine (Phila Pa 1976), 1996. 21(21): p. 2421-8.
  • Panjabi, M., et al., How does posture affect coupling in the lumbar spine? Spine (Phila Pa 1976), 1989. 14(9): p. 1002-11.
  • Nachemson, A.L., A.B. Schultz, and M.H. Berkson, Mechanical properties of human lumbar spine motion segments. Influence of age, sex, disc level, and degeneration. Spine (Phila Pa 1976), 1979. 4(1): p. 1-8.
  • Sizer, P.S., Jr., J.M. Brismee, and C. Cook, Coupling behavior of the thoracic spine: a systematic review of the literature. J Manipulative Physiol Ther, 2007. 30(5): p. 390-9.
  • Lee, L.J., M.W. Coppieters, and P.W. Hodges, Differential activation of the thoracic multifidus and longissimus thoracis during trunk rotation. Spine (Phila Pa 1976), 2005. 30(8): p. 870-6.
  • Edmondston, S.J., et al., Influence of posture on the range of axial rotation and coupled lateral flexion of the thoracic spine. J Manipulative Physiol Ther, 2007. 30(3): p. 193-9.
  • Al-Eisa, E., et al., Effects of pelvic asymmetry and low back pain on trunk kinematics during sitting: a comparison with standing. Spine (Phila Pa 1976), 2006. 31(5): p. E135-43.
  • Farfan, H.F. and J.D. Sullivan, The relation of facet orientation to intervertebral disc failure. Can J Surg, 1967. 10(2): p. 179-85.
  • Gunzburg, R., et al., Role of the capsulo-ligamentous structures in rotation and combined flexion-rotation of the lumbar spine. J Spinal Disord, 1992. 5(1): p. 1-7.
  • Haher, T.R., et al., The contribution of the three columns of the spine to rotational stability. A biomechanical model. Spine (Phila Pa 1976), 1989. 14(7): p. 663-9.
  • Panjabi, M.M., M.H. Krag, and T.Q. Chung, Effects of disc injury on mechanical behavior of the human spine. Spine (Phila Pa 1976), 1984. 9(7): p. 707-13.
  • Seligman, J.V., et al., Computer analysis of spinal segment motion in degenerative disc disease with and without axial loading. Spine (Phila Pa 1976), 1984. 9(6): p. 566-73.
  • Edmondston, S.J. and K.P. Singer, Thoracic spine: anatomical and biomechanical considerations for manual therapy. Man Ther, 1997. 2(3): p. 132-143.
  • McGill, S., Low Back Disoreder: Evidence-Based prevention and rehabilitation. Human Kinetic, 2007.
  • Sahrmann, S.A., Diagnosis and Treatment of Movement Impairment Syndromes. Mosby., 2002.
  • O’Sullivan, P., Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. Man Ther, 2005. 10(4): p. 242-55.
  • Comerford. M., M.S., Kinetic control: The Management of Uncontrolled Movement. Churchill Livingstone, 2012.

 

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