Glúteo mayor: Parte 2.3: Inhibición refleja por la ley de inhibición reciproca (implicación antagonista).

Estás dentro de una sucesión de entradas con un orden lógico de lectura que conviene seguir. Ahora mismo estás:

PARTE 1: IMPLICACIONES FUNCIONALES DEL GLÚTEO MAYOR:

  1. El glúteo y su cambio de función.  Pincha aquí para leer.
  2. El glúteo y la fascia toraculumbar. Pincha aquí para leer.
  3. El glúteo en la articulación sacroiliaca. Pincha aquí para leer.
  4. El glúteo y las cadenas oblicuas posteriores. Pincha aquí para leer.
  5. El glúteo en la centralización de la cabeza del fémur. Pincha aquí para leer.
  6. El glúteo en la estabilización lateral de la pelvis y control del MMII.Pincha aquí para leer.

PARTE 2: VALORACIÓN: 

  1. Valoración general de debilidad del glúteo mayor. ¿Causa o consecuencia?: Test de fuerza y debilidad en un rango.  Pincha aquí para leer.
  2. Inhibición causada por un problema nervioso (Tensión, compresión, hernia, mixto, Etc).Pincha aquí para leer.
  3. Inhibición refleja por la ley de inhibición reciproca (implicación antagonista).(ESTÁS AQUÍ).
  4. Debilidad por un mal control motor (implicación agonista). Pincha aquí para leer.

BIBLIOGRAFÍA: Pincha aquí para leer.

3. Inhibición refleja por la ley de inhibición reciproca (implicación antagonista).

Existe una ley, denominada ley de inhibición recíproca, descrita por Sherrington en 1970. A groso modo, esta ley expone que la contracción de un músculo conlleva una inhibición refleja (medular) de su antagonista para que el movimiento se pueda producir. Es decir, para que acerques tu brazo a la boca para llevarte comida contrayendo los flexores del codo, los extensores automáticamente se relajan para permitirte que puedas hacerlo. En realidad es mucho más complejo que esto y además lo expuesto se podría entrecomillar, pero de forma genérica esto es lo que ocurre. El proceso se da gracias a interneuronas que están en la medula que tienen capacidad de inhibir a la motoneurona situada en la medula espinal, produciendo una relajación del musculo antagonista (imagen 28).

28Imagen 28: Principio de inhibición reciproca a través de una interneurona en la medula espinal.

Pues bien, que tiene que ver esto con el glúteo? Según este principio neurofisiológico, si algún musculo antagonista del glúteo mayor esta en una situación de hipertonía, de contracción mantenida (bien sea porque esta asumiendo un rol posicional u otro motivo), recibiendo una señal continua de facilitación,  etc. de forma refleja, el glúteo puede estar inhibido. Esto a su vez desencadenara posiblemente que sinergistas del glúteo tengan que suplir su rol, lo que a su vez creara un patrón alterado mayor (un efecto domino).

Pero ahora la pregunta mas obvia ¿Cuáles son los antagonistas del glúteo? Esto que parece fácil de responder no es tan fácil.  El termino antagonismo no es un calificativo que a mi me guste usar, me explico, si contextualizamos la flexion-extension de cadera, es obvio que para realizar la extensión, los agonistas son los extensores y los antagonistas los flexores. Sin embargo, si hablamos de estabilización, tanto como el psoas (flexor) como el glúteo (extensor) tienen un importante rol aquí. Lo mismo ocurre con el tronco, los pilares de estabilidad es el reclutamiento en sincronía de los músculos del sistema lumbopélvico en función de la dinámica del momento. En este caso, un flexor de tronco y un extensor de tronco pueden participar de forma sincronica en la misma función, ¿Se entiende? En términos de estabilización no existe lo que denominamos antagonismo (por ejemplo 2 músculos con funciones diferentes pueden ser capaces de estabilizar los movimientos de cizalla lumbar). Esto tiene que quedar claro. 

Ahora de forma mas simple, vuelvo a preguntar, ¿Cuál es el antagonista del glúteo? Pues depende de la función a la que nos refiramos ya que el glúteo NO solo es un extensor de cadera.

  • En la extensión: Los flexores de cadera
    • Iliaco (o psoas iliaco).
    • Recto femoral.
    • Tensor de la fascia lata
    • Otros: Sartorio, grupo de aductores (lo meto en otros porque no tienen tanto potencial).
  • En la Abducción:
    • Aductores
  • En la RE: No existen rotadores internos puros, pero si músculos con este potencial y depende de la posición de flexión de cadera [1], pero de nuevo, a groso modo
    • Grupo de aductores
    • Tensor de la fascia lata
    • Gluteo menor

Si valoramos que estos músculos están demasiado rígidos, con un exceso de tono y/o una contracción mantenida.  Es fundamental que abordemos este problema antes de empezar a fortalecer o mejorar el control neuromuscular del glúteo. Debido a lo explicado de una posible inhibición reciproca, pero también porque unos flexores de la cadera rígidos o cortos, impedirán que se consiga el adecuado ROM de movimiento del mecanismo extensor de cadera dominado por el glúteo mayor (imagen 24). 

¿Cómo podemos confirmar estas hipótesis? Pues claro está, valorando. Únicamente voy a explicar algún test para la valoración de los flexores de cadera, en los cuales incluiré el iliaco (o posas iliaco), el recto femoral y el tensor de la fascia lata. (algunos  no son solo flexores de cadera, por lo que también se deben valorar en otros contextos).

Valoración flexores de cadera:

  • Posición y contexto:

Con contexto me refiero al tipo de actividades o posiciones que la persona realiza o adopta diariamente. Si es una persona que pasa mucho tiempo o duerme con los flexores de cadera acortados, realiza actividades que impliquen el uso de estos músculos, etc. me puede aportar información útil acerca de que tipo de patrones realiza y que músculos trabajan mas o menos. Esta es una información  útil como digo, pero solo es información. 

Con posición me refiero a un análisis postural. Si los flexores de cadera son rígidos pueden arrastrar la pelvis a una anteversión, la cadera a una flexión y la columna lumbar a una extensión. La persona de la (imagen 23)  posicionalmente cumple estos requisitos, por lo que me hace sospechar de unos flexores de cadera rígidos. Una manera de verlo en el momento es por ejemplo corregir la anteversión de la pelvis, muchas veces esto ocasiona que otro parámetro se incremente por compensación, por ejemplo la flexión de cadera (y por ende de rodilla).

  • Test de Thomas:

El test de Thomas nos puede aportar bastante información sobre los principales flexores de cadera.  El paciente se agarra una de sus rodillas y se deja caer sobre la camilla. Se debe realizar de 2 formas, activa y pasiva. La forma activa nos da información sobre todo del control neuromuscular y la forma pasiva nos da sobre todo información acerca de la rigided o acortamiento de los flexores de cadera. Los músculos hipertónicos tienden a ser rígidos o cortos.

En la forma pasiva, es IMPRENSCINDIBLE fijar el iliaco del mismo lado (imagen 29) , si esto no se hace, el iliaco puede realizar una anteversión y darnos un falso negativo. En la (imagen 29) se aprecia como la persona parece tener una longitud correcta, pero esto es porque los flexores han arrastrado el extremo proximal ( el iliaco) dando un falso negativo. Cuando estabilizamos manualmente el iliaco ahora si se aprecia que el test es positivo (imagen 29).

29Imagen 29: Fijación correcta del iliaco del lado a valorar para evitar una compensación en inclinación anterior. Obsérvese  la imagen de la izquierda como parece que el test es negativo, sin embargo esto ocurre porque los flexores han inclinado anteriormente el iliaco (flecha roja), incrementando la anteversión y la lordosis. Cuando se fija el iliaco (foto de la central y derecha) se observa como ahora si se aprecia la rígidez de los flexores de cadera y el test es positivo.

¿En que nos tenemos que fijar? Hay 3 puntos claves que principalmente tenemos que observar.

  1. El grado de flexión de cadera (imagen 30): La distancia de la pierna hasta la horizontal con la camilla. Positividad del test
  2. El grado de abducción: El desviamiento lateral de la pierna en relación a una línea que pasa por el plano frontal medio (imagen 30). Esto nos va aportar información hacerca del Tensor de la Fascia Lata
  3. El ángulo de rodilla (imagen 31): Esto nos va a aportar información hacerca del Recto femoral

¿Cómo interpreto los resultados? Para empezar, acuérdate de que el  tensor de la fascia lata (TFL) además de flexor es un abductor y rotador interno, y que el recto femoral es un extensor de rodilla. Pues bien, imagínate que te encuentras que al soltar la pierna automáticamente esta se va a una abducción pero SI que llega a apoyar sobre la camilla (imagen 30), pudiera parecer que no existe rigidez ya que el punto (1) no se da, pero observa que el (2) si se cumple. Sin embargo observa que ocurre si ahora volvemos a realizar el test e impedimos la Abducción. Ahora parece que si existe acortamiento ya que la pierna se queda lejos de la camilla, ahora si se cumpla el punto (1). Esto es porque el que esta rígido es el TFL. Cuando se permite que la pierna baje libre, la rigidez del TFL arrastra a la pierna en abducción, con lo cual le permite acortarse y que la pierna llegue hasta la camilla. Sin embargo cuando no le dejamos ir a la abducción no es capaz de conseguir la extensión correcta (imagen 30). Esto lo confirmaremos mas adelante con otros test.

30Imagen 30: En las imágenes de la izquierda se aprecia como al soltar la pierna esta tiende a desplazarse hacia la abducción, lo que nos hace sospechar de una rigidez del TFL. En las imágenes de la derecha se observa como si impedimos que la pierna “escape” en abducción, ahora no se logra la extensión de cadera correcta. Esto refleja: Rigidez de los flexores de cadera, en concreto el TFL.

¿Y que pasa con la rodilla? Si veo que la articulación de la rodilla se queda extendida (imagen 31),  puede ser que la culpa no sea del iliaco, si no del recto femoral. En este caso, si volvemos a realizar el test extendiendo la rodilla y la pierna baja del todo, es porque era el recto femoral y no el psoasiliaco (imagen 31). Si pese a cambiar el ángulo de extensión de rodilla o el ángulo de abducción, la pierna sigue sin llegar, entonces se podrá confirmar que es el psoasiliaco el que tiene la culpa. Esto lo confirmaremos más adelante con otros test.

31Imagen 31: En la foto de la izquierda se observa que no se consigue el rango correcto de la pierna con la horizontal, pero ahora apreciamos también que la rodilla tiende a la extensión(comparar con la imagen 30). Esto nos hace sospechar que el recto femoral puede estar implicado. Cuando quitamos tensión al recto extendiendo la rodilla, apreciamos como ahora el rango es mayor y prácticamente llega a la horizontal. Esto quiere decir que el recto femoral es rígido, pero no el psoasiliaco (ya que cuando se quita tensión al recto si llega a la horizontal). La rigidez del recto de este sujeto también la observamos con el test de la (imagen 36 ).

No solo existe un test para confirmar una hipótesis, si no que durante la valoración, hay momentos en los que esto se puede apreciar. Aquí voy a poner algún otro modo de ver este mismo resultado

  • Otros test similares al de Thomas: Test para el mecanismo extensor de cadera.

Se puede realizar prácticamente el mismo test pero de un modo mas funcional. Consiste en realizar la extensión activa de cadera (estirando los flexores) y ver si existe alguna compensación, y como se modifica esa compensación si variamos al igual que antes; 1) El ángulo de extensión de rodilla 2) El ángulo de abducción. El test se puede realizar de pie, tumbado sobre una camilla o en cuadrupedia (imagen 32). Este es un movimiento bastante funcional que se da en la marcha, carrera, ciertos deportes Etc. Y que nos aporta información también de que  elemento es mas flexible, es decir donde le cuesta al cuerpo menos compensar la rigidez. Normalmente esta rigidez es compensada en extensión y rotación lumbopélvica. Las personas muy fuertes pueden frenar esta compensación con una fuerte co-contracción de la pared abdominal pero esto no es algo bueno, ya que la carga que imponen a su columna durante los movimientos no es proporcional a la tarea.

32Imagen32 : Test para el mecanismo extensor de cadera de forma activa en diferentes posiciones funcionales. (A) Cuadrupedia; (B) Sobre la camilla (C) En bipedestación. El objetivo es realizar la extensión de cadera para ver si se producen compensaciones (principalmente lumbares), y cuando se producen (a principio de rango por un mal control motor, o a final de rango por una rigidez muscular).

  •  Test de rotación en decúbito prono (imagen 33): 

Aquí la cadera se encuentra extendida y sin abducción. Cuando testamos el rango de rotación externa, puede que este limitado (puede ser por muchos factores). Sin embargo si sospecho de músculos como el TFL, puedo repetir el test pero ahora con una abducción. Al permitir la abducción, el TFL queda mas libre por lo que si era culpable de la limitación en RE, ahora si me permite aumentar el rango (Imagen 33). Otra forma  es poner al paciente de rodillas, con las caderas en abducción, y después igual pero con las caderas en aducción. En este caso se puede apreciar como aumenta la inclinación pélvica o la flexión de cadera debido a que el TFL tracciona anteriormente el iliaco (imagen 34).

33Imagen 33: Test de rotación externa en decúbito prono. En la imagen de la izquierda se observa como el rango esta limitado. Sin embargo en la imagen derecha, cuando llevamos la pierna en abducción, la liberación de la tensión del TFL hace que el rango se incremente.

34Imagen 34: Cuando se realiza una aducción, obsérvese como la tensión del TFL hace que incremente la flexión de cadera y la lordosis lumbar.

  • Test de Ober y test de Ober modificado [27]:

Es otro test común que se hace si sospechamos de la tensión del TFL o de la cintilla iliotibial. Se realiza con el paciente en decúbito lateral. Se toma la pierna de arriba y se lleva a un ligera extensión (si es posible, ya que a veces los flexores no lo permiten sin compensación lumpopélvica) y después a aducción. La rodilla debe llegar casi al nivel de la camilla (aproximadamente 10-15º de aducción de cadera, de no ser así el test es positivo (imagen 35). Se puede realizar con la rodilla flexionada, mas para el TFL  (Test de Ober) o con ella extendida (mas para la cintilla iliotibial) (test de Ober modificado). Hay que tener cuidado que no se de un falso negativo debido a una flexión lateral del tronco o una rotación interna de cadera. 

35Imagen 35: Test de Ober y Test de Ober modificado.

  • Test flexión de rodilla en prono:

Este test se hace para valorar de forma especifica el recto anterior del fémur. Con la persona en decúbito prono, se le pide de forma activa, y luego nosotros de forma pasiva, que flexione la rodilla llevando el talón al glúteo (imagen 36). El objetivo es ver si se produce, y cuando se produce, una compensación. Al flexionar la rodilla el recto tracciona de la pelvis llevándola a una inclinación anterior, por lo que se observara que incrementa la lordosis o que rota la pelvis. Si observamos que no es capaz de completar el rango sin una compensación lumbar, entonces diremos que el recto del fémur esta rígido. Obsérvese en la (imagen 36) como se produce una compensación lumbar antes de completar el rango correcto y además no consigue llegar al rango. Sin embargo, el musculo no es corto, solamente esta rígido, ya que cuando estabilizamos la pelvis (para evitar la compensación) y manualmente realizamos el movimiento, vemos que aunque cuesta debido la rigidez, el rango se tiene (por lo que el musculo no esta acortado). Para saber la diferencia entre un musculo rígido y un musculo verdaderamente corto se recomienda leer la entrada de ( En breves días se colgará).

36Imagen 36: Test flexión de rodilla en prono. Obsérvese como antes de completar el rango se produce una adaptación lumbar (incremento de la lordosis) y el rango esta disminuido. Sin embargo, aunque el musculo pareciera acortado, observamos (foto inferior) que no es así, ya que cuando realizamos el movimiento a la vez que estabilizamos la pelvis para que no haya compensaciones, el ROM se consigue (aunque es rígido).

Test hay muchos, pero con estos ejemplos creo que es suficiente. Recuerda que aunque estemos valorando el glúteo. A veces es imprescindible valorar los flexores de cadera, ya que la acción del mismo puede estar dificultada por culpa de estos, tanto por inhibición reciproca como por no dejar conseguir sin compensación el ROM de extensión de cadera, imprescindible para actividades tan comunes como por ejemplo la marcha.

Pincha aquí para seguir la lectura con el siguiente apartado: Parte 2.4: Debilidad por un mal control motor (implicación agonista).

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